经尿道前列腺汽化电切术并发症的防治
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.102
尿道狭窄:尿道狭窄是经尿道前列腺电切术(TUVP)常见的并发症,其原因多为术前已存在不明原因的尿道狭窄、术前长时间留置导尿管、未完全控制的尿路感染、术中尿道扩张损伤或插入电切镜时损伤、术中漏电对尿道黏膜的灼伤或电流对尿道热损伤等引起[1]。防治方法:在插入镜鞘前,使尿道内充满石蜡油,减少镜鞘与尿道黏膜的直接接触,降低尿道黏膜灼伤的发生。置镜有阻力的患者改用直视下进镜。
稀释性低钠血症(TURS):稀释性低钠血症是老年TUVP术中常见并发症,是TURP和TVP术最严重的并发症。防治方法:①术中常规监测中心静脉压、血糖、血电解质,观察患者有无气促、脉速、颈静脉怒张、血压升高等。发现异常及时予吸氧、利尿等处理,必要时加用糖皮质激素。②保持术中低压连续膀胱冲洗,在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力。开始切割时冲洗袋距离手术床面距离不超过30cm,最后阶段与初期的冲洗袋悬挂高度差不宜超过15cm,必要时可行膀胱穿刺造瘘,降低膀胱内压力[2]。③避免前列腺包膜穿孔及切破静脉窦,如术中发现大量静脉窦开放,应尽快止住创面动脉出血,及时结束手术[3]。④一旦发生TURS,必须及时处理。轻度低钠血症可以通过利尿或静脉滴注3%～5%高渗氯化钠250～500ml。血钠低于130mmol/L或伴有明显的低钠血症处理要点[4]:①有效供氧:面罩加压给氧,必要时置入喉罩或气管插管正压通气。此时置入喉罩辅助通气刺激性小,不需要加深麻醉,患者能耐受,便于观察,利于恢复。②强心及利尿:高渗甘露醇在产生利尿作用时,通过肾脏排钠的作用较利尿剂为少。③应用高渗氯化钠:可迅速纠稀释性低钠血症所引起的低血压、心律失常和脑水肿。④适当应用糖皮质激素:具有减轻脑水肿、降低颅内压、缓解症状作用。⑤提高血浆胶体渗透压:应用血浆、羟乙基淀粉或人血白蛋白,使细胞内液向细胞外转移。⑥手术引流:如术中发生膀胱意外穿孔,灌洗液漏入腹腔而被腹膜吸收,必须尽快剖腹引流。
术后继发出血:也是主要并发症之一,出血多发生于术后早期(24小时)及1～4周,发生出血与多种因素有关,必须采取相应的有效措施及时止血。出血处理方法:对于出血量不多的患者,早期可加快膀胱冲洗速度,保持导尿管通畅,适当调整气囊中注水量级加大牵引力度,加强止血药物治疗;伴有内科疾病的患者,在积极止血的同时注重对内科疾病的治疗;有不稳定膀胱者,应用术后镇痛;对于反复发作膀胱痉挛者,规律肛塞吲哚美辛栓,可明显解除膀胱痉挛;尿管脱落或气囊破裂的及时更换尿管,适当牵引;便秘者鼓励患者多饮开水,多进食粗纤维易消化的食物,口服蜂蜜或肛注开塞露促进排便。避免激烈活动及各种骑跨动作。对出血量大、不易止血的患者,可再次电切镜下清除膀胱内凝血块,电凝出血点,彻底止血。还可根据实际情况切除未切净的残余前列腺组织。拔除尿管后近期排尿困难:拔除尿管后近期排尿症状不改善或术后排尿困难。原因多见于:①术前未行尿流动力学检查,术后证实为神经源性膀胱逼尿肌收缩无力引起。②尿道、前列腺窝感染所致炎症水肿。③膀胱颈或前列腺尖处活瓣,造成排尿不畅,甚至不能排尿。④切除的前列腺组织碎片未全部冲吸出,嵌于前列腺尖部。治疗可多留置导尿管5～7天后拔除,或留置膀胱造瘘管1～8个月后,或再次行汽化电切修切,或联合行经尿道扩张术,药物治疗,腔内手术等处理[4]。
尿失禁:TUVP造成真性尿失禁的发生率较低,原因主要有术中操作不当,损伤尿道外括约肌和远端尿道平滑肌纤维;盆底肌松弛加上增生腺体长期压迫使括约肌处于过度伸长状态,括约肌和远端尿道阻力不足;前列腺术后局部刺激,包括炎症瓣膜残留组织等造成不稳定性膀胱。防范措施:术中认真仔细操作,尽量保持膀胱颈和远端尿道括约肌的结构完整或接近正常。术后防止感染,加强盆底肌的功能锻炼,特别是对于高龄、体弱、括约肌松弛和腺体较大的患者加强盆底肌锻炼尤为重要。
膀胱痉挛:引起膀胱痉挛的原因很多。防范措施:①术前疑有不稳定性膀胱的患者常规行尿动力学检查,如患者有较明显的膀胱刺激症状,而膀胱颈梗阻不明显,则不需要手术,如患者确有明显的膀胱颈部梗阻,同时又存在不稳定性膀胱,则术前应用有关药物减少三角区后尿道的敏感性[5]。②术前预计患者术后可能发生膀胱痉挛,在手术最后留置硬膜外导管,予小剂量吗啡注射有良效。③术中应注意妥善安置导尿管位置,减少导尿管对三角区的刺激。④术后发生膀胱痉挛,如有血块堵塞导尿管,先用注射生理盐水反复冲洗膀胱,吸出残留血块,内服普鲁苯辛、安定等。
前列腺薄膜穿孔:发生原因多由于手术野不清晰、手术者操作欠熟练、电切过深切透包膜所致。术中注意观察患者腹部情况,有异常及时报告。发生前列腺薄膜穿孔应即时终止手术,根据穿孔大小进行处理,穿孔不大可用气囊尿管压迫止血,穿孔较大应尽快止血必要时行开放手术修补及膀胱引流[6]。
障碍:主要为功能障碍和逆行。TUVP后,是由于尿道内括约肌肌膀胱颈关闭不严引起逆向。所以术中避免过度电灼前列腺侧壁包膜,防止包膜穿孔和尿外渗,尽可能保留膀胱颈部。
附睾炎:可能与术前后留置导尿管时间过长;术后尿路感染未彻底治愈等原因有关。
参考文献
1 张祥水,.经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症105例分析.赣南医学院学报,2009,29(6):827.
2 胡和平.经尿道汽化电切术治疗重度前列腺增生症35例.郑州大学(医学版),2009,44(4):895.
3 于清平,查斌,宋涛.前列腺增生症术后并发症分析.山东医药,2008,48(39):37.
4 梁清雨,王红秋,王军胜.经尿道前列腺汽化电切术的疗效和并发症的临床分析.河南外科学杂志,2009,15(2):49.
5 涂和平,汪开保.经尿道前列腺电切术300例临床分析.安徽医药,2009,13(7):793-795.
6 李俊.经尿道汽化加电切术治疗前列腺增生症分析.临床合理用药,2009,2(16):94.