非体外循环下冠状动脉旁路移植术后的护理体会

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.123

临床资料

2004年4月～2008年5月行非体外循环下的搭桥术46例，男21例，女25例；年龄41～78岁，平均65.5岁；体重45～86kg，平均70.5kg；其中稳定型心绞痛25例，不稳定型心绞痛21例，有心肌梗死病史8例，有脑梗死病史1例，伴糖尿病17例，伴高血压23例。冠状动脉造影显示2支病变的4例，3支以上病变的42例，心脏彩超示心室壁活动度减弱者18例，EF平均为41.8%，胸片示心脏增大，心胸比例>0.5的11例。

结 果

术后清醒时间1～3小时，呼吸机辅助时间为5～16小时，ICU内停留时间3～7天，住院天数8～20天。本组病例死亡1例，于手术后81小时后死于脑梗死，其余病人自觉症状消失，心电图示心肌缺血症状比手术前明显改善，心脏彩超示左室功能明显改善，心功能均恢复Ⅰ～Ⅱ级，胸部切口甲级愈合。术后随访1～24个月，效果良好。

术后护理

维持循环功能稳定：术后心率控制在60～80次/分，左心功能不全时心率控制在100次/分左右为宜。术后早期维持较高的胶体渗透压，保证足够的胶体入量。出现心律失常时尽早用药物控制，祛除各种诱因，维护心功能，根据不同的心律失常选择合适的用药。术前高血压者，采用扩血管药和利尿药，术后早期使用硝酸甘油2～5μg/（kg・分钟），维持血压在100～140/60～90mmHg。

维持呼吸功能稳定：术后平均使用呼吸机5～16小时，平均保留气管插管10小时。应用辅助通气或容量控制通气，潮气量宜大，呼吸次数宜慢，10ml/kg，呼吸次数12次/分，较大的潮气量使病人对呼吸困难敏感度降低，微弱的自主呼吸消失，使病人舒适，另外，较大的潮气量、较慢的呼吸次数、呼/吸比率的呼出时间延长，有利于二氧化碳的排出和静脉的回流，也可使气体分布均匀，肺泡易扩张，气道阻力低，并减少肺气压伤和肺不张的发生。维持动脉血的pH稍减，及时纠酸中毒，有利于桥血管的扩张，术后早期应用丙泊酚80～100mg/小时镇静，减少病人躁动，减少肌体氧耗量，SPO2维持在95%以上。病人拔除气管插管后早期给予口腔护理，面罩吸氧，雾化吸入。稀释痰液，2～3小时拍背体疗1次，协助病人排痰。

抗凝治疗的护理：在本组病例中病人均在胸腔引流管通畅情况下胸液

维持良好的肾功能：动脉粥样硬化、高血压和长期糖尿病均可累及肾动脉受损。所以，术后应使动脉灌注压维持较高的水平，确保肾血流的灌注，尿量应维持在3～5ml/(kg・小时)，血钾维持在4.0～4.5mmol/L。

心电图观察：术后心电图监测应选择1个主波向上的导联，每12小时描记18导联心电图1次，及时发现各种原因引起的心肌缺血，T波及ST段改变。有助于及早发现围手术期内心梗的发生、冠状动脉血管痉挛及血运重建不全等情况。

维持血糖稳定：本组病例中糖尿病比例为37%，另外，手术可引起血糖应激性增高。因此，冠状动脉旁路移植术后必须常规监测血糖，以保持血糖稳定。一般空腹血糖控制在80～120mg/L，餐后血糖控制在150～180mg/L，超过200mg/L应使用胰岛素泵入，定时检查血糖。

患肢的护理：取血管的患肢应密切观察循环、温度及颜色等情况，抬高患肢15°～30°，间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成。术后6～10小时松解弹力绷带。

心理护理：尊重并理解患者焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪变化，各种操作集中处理、动作轻柔并给予镇静药物，开导鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，使其能够尽快恢复。