近10年针灸治疗冠心病临床研究概况
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(中国中医研究院针灸研究所,北京100700)
[摘 要] 目的 旨在体现近10年来针灸治疗冠心病临床研究的概 貌 ,反映这一专题研究的最新水平和进展,为以后的临床科研提供参考依据。方法 共综合了40篇相 关文献的内容,通过对针刺治疗冠心病和冠心病不同临床亚型的临床疗效的总结,进一步肯 定了针刺治疗冠心病的有效性。结论 通过对临床研究中针刺手法、针感、针刺取穴方面不同 观点的分析,认为影响针刺治疗冠心病疗效的相关因素有待研究和统一。
[主题词] 冠状动脉疾病/针灸疗法
Survey of Clinical Study o n Treatment of Coronary Heart Disease wi th Acupuncture and Moxibustion in Recent 10 Years
Cao Jianping(I nstitute of Acupu ncture and Moxibustion,China Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100 700)
[Abstract] The Paper rev iews 40 relative papers and summarizes therapeutic effects of acupun cture treatment for coronary heart disea se and different clinical subtypes of coronary heart dise ase.The effectivity of acupuncture treat ment for coronary heart disease is furth er confirmed.Through analysis on differ ent points of view in acupuncture manipu lation methods,needling sensation and ac upoint selection in clinical study the a uthor holds that relative factors influe ncing the therapeutic effect of acupunct ure treatment for coronary heart disease should be further studied.
[Key words] Coronary Dis ease/acup ther
近年来,随着人民保健事业的发展,生活水平的提高,人均寿命的延长,冠心病的发病相对 和 绝对地增多,现已跃居人口死亡的主要原因之列。冠心病属于祖国医学"胸痹"、"真心痛 "的范畴,对其病因、病机及临床症状早有记载。针灸治疗本病已取得了肯定的疗效,近1 0年来对本病进行了广泛深入的研究,各家报道有了较大的进展,现总结如下。
1 临床疗效评价
现代医学将冠心病分为5种临床类型,即隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗塞型冠心 病、心力衰竭和心律失常型冠心病、猝死型冠心病。近10年来在针灸治疗心绞痛、不稳定 型心绞痛、心肌梗塞并心律失常的分型研究方面有了可喜的进步。
1.1 对冠心病的临床疗效评价
针刺治疗冠心病疗效肯定,其总有效率为56.67%～96.5%,心电图总有效率为4 6.6%～ 87.41%,硝酸甘油停减率为83.3%～83.5%,远期疗效维持率为62.5% ～91.7 %。王氏[1]针刺治疗冠心病362例,主穴分2组,交替使用。第1组:心俞( 或夹脊 穴)、巨阙、心平(少海穴下3寸)。第2组:厥阴俞、膻中、内关。配穴:阴虚型配三阴 交或 内关;阳虚型配关元或大椎;气虚型配气海或足三里;痰阻型配丰隆或肺俞;血瘀型配膈俞 或血海。结果心绞痛症状总有效率92.4%,心电图总有效率67.5%,硝酸甘油停减 率83.5%。 刘氏[2]报道,取心俞、厥阴俞、内关、膻中为主穴,阴虚瘀滞型配神门,阳虚瘀 滞型配足三里,针刺治疗冠心病32例。结果心绞痛症状总有效率92.3%,心律失常总 有效率 62.5%,心电图总有效率62.5%。阴虚瘀滞组与阳虚瘀滞组行组间比较,无显著性 差异。许氏 [3]等针刺治疗冠心病160例,基本穴心俞、厥阴俞、内关、郄门、阳陵泉、三 阴交 。配穴:心绞痛配神堂,胸闷配膻中,房颤、早搏配阴郄透内关,心动过速配下侠白、手三 里、攒竹,心动过缓配通里透内关,配合耳穴心、肾、交感、神门、小肠、皮质下、内分泌 。 近期疗效:一般症状(胸闷、气急、心悸)缓解率87.9%;心绞痛症状总有效率89. 4%;心电图 总有效率65%;心律失常总有效率64.3%。远期疗效:对70例患者进行3～9年的 随访,2个疗 程中止治疗组的远期有效率为80%,继续治疗组为100%。张氏[4]针刺内关 加吸氧治 疗冠心病89例,心绞痛症状总有效率为100%,心电图恢复正常占67.4%。韩氏[5]采 用针刺内关、郄门、三阴交加口服消心痛治疗冠心病40例,结果显效10例,有效26例 ,无效 4例,总有效率90%。口服消心痛不加针刺组30例,显效6例,有效19例,无效5例 ,总有效率 83.33%。张氏[6]等针刺内关、神门治疗冠心病60例,结果针刺组显效4 例,有效1 3例,无效13例,总有效率56.67%。西药组(静滴极化液)显效1例,有效10例 ,无效19例,总有效率36.67%。针刺组显著优于西药组。
临床报道除用体针治疗外,尚有应用灸法、腕踝针、电耳针、头皮针、穴位贴敷、穴位注射 、穴位埋线、综合疗法治疗冠心病,也取得了较好疗效。郑氏[7]取内关,配膻中 、心俞各灸20分钟治疗冠心病,治疗后观察心电图,结果ST-T、QTC、HR较治疗 前 显著改善,与电针相同穴位组比较,无显著性差异,说明灸与针有同样好的疗效。唐氏 [8]以内关、神门为进针点,采用腕踝针治疗冠心病588例,用临床症状、心电图和 硝酸 甘油停减率为综合指标评定疗效,结果显效占38.74%,有效占52.8%,无效占8 .46%,总有效 率为91.54%。孙氏[9]总结治疗冠心病23例,分为(1)电耳针组:主穴 取心、小肠、 肝、神门、皮质下、内分泌、交感,辅穴取脾、肾,每次选用4穴,双侧针刺后通电针仪。 ( 2)体针组:主穴取气海、足三里、闷畅(曲泽前2～3寸,找压痛点)内关,配穴喉间气 塞加天 突;头昏加太冲、风池、百会;心悸加郄门;胸胁气胀加蠡沟、膻中;失眠加安眠、神门; 痰湿壅盛加中脘、丰隆;冲任失调加公孙、列缺。(3)穴位注射组:取闷畅、心主旁(闷 畅穴 桡侧旁约1寸找痛点)为穴,用丹参注射液1 ml注射。结果电耳针组与体针组总有效率 均 为96.5%,穴位注射组总有效率为69.6%,较两组低。说明电耳针与体针对冠心病 有同等疗效 的治疗作用。方氏[10]应用头皮针治疗冠心病100例,主穴伏脏上焦心点,倒 脏下 焦心点;配穴伏象、倒象的相应部位,呼循。结果心绞痛症状有效率94%,其他症状总有 效 率97.2%,心电图总有效率87.41%。张氏[11]采用消心膏贴心俞、神 阙、阿是穴(心 前区痛处)治疗冠心病116例,结果临床症状总有效率90.5%,心电图总有效率73 .4%。李氏[12]在心俞、厥阴俞、内关穴处注射丹参注射液、独参注射液治疗冠心病102例 ,临 床症状总有效率96.5%±3.5%,心电图总有效率82.9%。姜氏[13] 报道,取心俞( 双侧)、天池(左)、巨阙埋入Ⅱ号羊肠线治疗冠心病97例,总有效率36%。雷氏[14] 针药灸合用治疗冠心病30例,针灸取穴第1组心俞、厥阴俞、内关、神门、足三里,第2 组 膻中、前胸阿是穴、内关、神门、足三里,两组交替使用,配穴为痰浊加丰隆,气滞加太冲 ,阴虚加照海,气虚加三阴交,胸背穴上加灸合治疗。结果针药灸组总有效率为80%,心 电 图改善率46.6%,半年随访疗效维持率为91.7%,而针药不加灸组有效率分别为6 8%、32%和6 2.5%,两组比较有显著性差异。说明加灸组疗效更好,3种疗法联合应用可以提高疗效 。金 氏[15]报道,头针配体针抢救冠心病休克12例,头针用上星透百会,每5分钟 针刺 1次,捻转200次/分,体针用足三里,每10分针刺1次,捻转100次/分,结果休克状态解除10例,缓解2例。
1.2 对心绞痛及不稳定型心绞痛临床疗效评价
很多资料证明,针刺治疗心绞痛总有效率为77.4%～100%,其中大多数为针刺固定 的主穴 、配穴,也有不少固定主穴,辨证(症)配穴的。目前疗效评价标准不统一,虽然以心绞痛 症 状及心电图改善作为评价标准者较多,但具体的判定条件各不相同,多为自订标准,还有少 数同时应用心绞痛缓解、消失时间,心律失常改善和一般症状(胸闷、心悸、气短)缓解等 作 为评价标准。总的来看,采用1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛及心律失常座 谈会 所修订的《冠心病心绞痛疗效评价标准》进行评定者占多数。王氏[16]报道主穴 取 神门、劳宫、后溪,配穴取心俞、通里、郄门、内关、大陵、厥阴俞、膻中、至阳、涌泉、 素治疗心绞痛1300例,根据自订的临床症状体征、心电图综合标准判定 ,总有效率 为94.48%,92例心电图无好转。李氏[17]等针刺心俞、肝俞、肾俞治疗 心绞痛34例 ,结果临床症状显效14例,好转17例,无效3例,总有效率91.18%;心电图改善 显效12例, 好转15例,无效7例,总有效率79.4%。并与口服复方丹参片组比较,有显著性差异 。孔氏[18]等针刺内关、巨阙、膻中、厥阴俞、太冲、郄门、期门治疗心绞痛28例,临 床症 状总有效率85%,心电图改善总有效率72%。李氏[19]针刺治疗冠心病心绞 痛40例, 主穴取内关、间使、神门、足三里、支正。心血瘀阻型均取主穴,痰浊壅塞加丰隆,阴寒凝 滞加太冲,心肾阴虚加照海、三阴交。结果心绞痛症状总有效率85%,心电图总有效率6 7.5 %。徐氏[20]等独取合谷治疗含服硝酸甘油不适心绞痛患者5例,结果心绞痛症 状在1～ 3分钟内缓解,2例心电图有改变者均恢复正常。程氏[21]采用油菜籽贴压耳穴 治疗 心绞痛50例,主穴:心、神门、交感、肾、小肠,配穴肝、脾、肺、内分泌、皮质下,结 果 有效率96%,优于口服心宝治疗组。戴氏[22]等报道用丹芪益心贴交替取膻中 、神 阙或左心俞、至阳穴贴敷治疗,结果心绞痛症状缓解率91.11%,心电图有效率68. 6%,心悸 、胸闷、气短症状有效率分别为87.5%、82.4%、86.8%,与硝酸甘油贴组比 较,两组疗效相 同。范氏[23]报道分别取神阙、至阳、虚里为穴,用宁心膏贴敷治疗心绞痛, 结 果神阙穴效果最好,心绞痛症状总有效率77.4%,心电图总有效率63.33%,硝酸 甘油停减率为83.3%,明显优于至阳穴组和虚里穴组。
不稳定型心绞痛是冠心病中一个特殊类型,它介于稳定型心绞痛与急性心梗之间,极易演变 为急性心梗或猝死,故对其积极治疗具有重要临床意义。近年来应用体针、穴位介入、穴位 注射不同方法对该病的治疗报道增多,并且有很好的疗效。王氏[24]等报道,交 替 针刺心俞、肝俞、膈俞、三阴交、外关或膻中、巨阙、内关、太冲、光明并配合西药治疗不 稳定型心绞痛28例,结果心绞痛症状显效23例,有效4例,无效1例,总有效率96. 4%;心绞 痛缓解时间为1.2±0.4(天);消失时间7.8±3.6(天);心电图疗效显效4 例,有效19 例,无效5例,总有效率82.1%。心绞痛症状总有效率、心绞痛缓解时间、消失时间与 单纯西 药组比有显著性差异。郑氏[25]等针刺心俞、内关、百会、神门和腕骨为主穴, 加 辨证取穴2个,心俞穴针上加灸,配合补气活血中药治疗不稳定型心绞痛60例,根据心绞 痛 及心电图判定疗效,结果显效占83.4%,有效占13.3%,无效占3.3%,总有效率 96.7%。王氏[26] 至阳穴埋微型助压器治疗不稳定型心绞痛51例,结果平均随访3年8个月:心肌梗塞发生 率为 3.9%,病死率0%。缓解心绞痛发病率为98%,改善心电图约60.7%。与文献报 道西药治疗组3 年5个月随访:心梗发生率11.4%,病死率4.5%相比较,结果较好。杜氏[2 7]用东莨 菪碱至阳穴注射治疗不稳定型心绞痛28例,用心绞痛症状及心电图改善为标准评定:显效 26例,好转2例,总有效率100%。
1.3 对急性心梗并心律失常临床疗效评价
急性心梗是冠心病中的危急重症,单纯的西药治疗死亡率高达10%～15%,而合并心律 失常 其预后尤为险恶。既往观点认为急性心梗者应绝对卧床,避免给予任何刺激,故针刺治疗本 病的研究很少,并且都局限于对急性心梗胸痛症状的镇痛疗效研究。近年来的研究有了很大 进展。范氏[28]等报道,主穴取膻中、巨阙、内关、足三里、神门,针刺加电针 治疗 急性心梗34例。结果与西药镇痛组(吗啡、罂粟碱、度冷丁)比较,镇痛总有效率均为1 00%, 但针刺组心律失常和心衰发生率仅为4%,远远低于西药组64%,说明针刺治疗不仅具有 与西 药同等疗效的镇痛作用,还有降低心律失常和心衰的作用,还无西药镇痛剂的副作用及禁忌 症。罗氏[29]等观察针刺治疗急性心梗合并心律失常患者98例,治疗组应用常 规中 西药加针刺,室性心律失常取内关、三阴交、神门,慢性型心律失常加人中、郄门、内关、 三阴交,快速型心律失常加内关、膻中、极泉、大陵。对照组应用常规中西药加用利卡、阿 托品、异丙肾等抗心律失常药物。结果:(1)急性心梗室性心律失常的发生率一般为40 %～8 0%,本组观察为28.5%,说明针刺使室性心律失常发生率下降。(2)针刺组临床治 愈率达5 0%,总有效率83.33%,对照组则分别为50%和75%。即二者的临床治愈率基本 相同,而在总有 效率方面,针刺组稍高于对照组。罗氏[30]等还报道,针刺配合导管起搏抢救急 性 心肌梗塞合并严重心律失常21例。针刺复苏组在行导管起搏前针刺人中、内关、郄门、三 阴 交、膻中、风池治疗。结果针刺复苏组抢救成功率100%,单纯心内膜导管起搏组抢救成 功率 60%,两组比较P
2 影响针灸疗效的相关因素
2.1 针刺手法与疗效评价
中医理论认为冠心病"本虚标实,虚实挟杂"之证,故临床针刺手法多采用"平补平泻"。 陈氏[31]用"平补平泻"手法针刺内关治疗冠心病,结果显示治疗后左心功能有 明 显改善。但也有用不同手法治疗的报道,王氏[16]等应用"平补平泻,急性期以 泻 为主的手法"治疗冠心病,也取得了较好疗效。罗氏[29]等对急性心梗快速心率 失 常用"强刺激泻法",慢性心律失常用"弱刺激补法"治疗,结果总有效率83.33%。 韩氏[32]选择胸痹本虚证(冠心病心功不全)患者为研究对象,观察了徐疾补法,徐疾 泻法 和平补平泻3种不同手法对其心功能的影响。结果表明,3种手法均能加强心功能,但以徐 疾 补法为著,平补平泻次之,徐疾泻法居最后。从而说明,只有在明确辨证的前提下,正确选 择相应的针刺补泻手法,才能获得预期的效果。也证明了针刺补泻手法在冠心病治疗中的重 要性。
2.2 针感与疗效评价
针刺治疗冠心病多数人采用"得气"后留针的方法,不追求特殊针感,特别是头针和背部俞 穴。黄氏[33]观察94例拟诊为"冠心病"患者针刺内关穴的"得气"现象,结 果显 性得气和隐性得气组的心功能参数均有所改变,两组间针效无显著性差异。但也有不同观点 强调认为如出现循经感传、气至病所将有最佳疗效。孙氏[34]认为针气海穴治疗 心 绞痛的关键就在于"气达病所",并认为在治疗中"宁失其经,勿失其气"。程氏[3 5 ]用"寻气法、催气法、接力通气法",激发感传气至病所治疗冠心病65例,用生物电 阻 抗测定心功能各项指标,结果气至病所组有明显活血化瘀作用,有感传组亦有一定作用,局 感组的作用不明显。鲁氏[36]应用FJ-1型复合波经络治疗仪为刺激源,对患 者 进行十四经激发感传气至病所的治疗,结果临床疗效有效率94.44%,血液流变学指标 和心功 率谱治疗后均有显著改善。胡氏[37]认为循经感传的出现是有条件的,它首先取 决 于机体的机能状态,但同时也受到刺激条件的影响。只有当以上两个条件都具备时,才会出 现显性感传。故笔者认为,循经感传、气至病所是较强的得气现象,如出现该情况,疗效将 佳。但由于患者存在个体差异,对同一针法呈现不同反应,故不宜苛求"气至病所","得 气"即有疗效。
2.3 针刺取穴与疗效评价
临床研究取穴各有不同,归纳起来主要有以下几种方法:(1)俞募配穴:这种取穴方法与神经节段学说的理论相吻合,选择胸背部的 穴 位,如以心俞配巨阙,厥阴俞配膻中为手少阴心经以及手厥阴经心包之俞募穴相配,能调二 经气血,阴阳之偏盛、偏衰。前文中王氏[1]、刘氏[2]、王氏[2 4]等多数人均应用这种取穴方法治疗冠心病。(2)循经取穴:即按经络取穴,以心包经、心经腧穴为主,如内关、神门、 通 里、郄门、间使、劳宫等。其中以心包经的内关穴最被推崇,是各家治疗心脏病之要穴。如 张氏[4]独取内关治疗冠心病,取得较好疗效。综合前面的文献,内关穴的应用频 率最高。但也有不同的观点,陈氏[33,38,39]通过分别测定针刺内关、间 使、神 门后心功能时相的改变,说明针刺内关、间使、神门对左心功能的改善作用相同。黄氏 [40]等用UCG测定EF、FS、E/A值,分别研究了针刺内关和心经各腧穴对左 心 功能改善程度,结果认为内关在改善3项相关指标方面,没有象人们所认为的那么突出,而 右极泉、青灵改善收缩、舒张功能方面位于9穴之首。(3)辨证取穴:一般按不同证型根据中医理论选用配穴,如阴虚配三阴交或 太 溪;阳虚配关元或大椎、百会;气虚配足三里或气海;痰阻配肺俞或丰隆、中脘;血瘀配膈 俞或血海;气滞配太冲等。前文中王氏[1]、雷氏[14]等均应用辨证取 穴方法。(4)按症取穴:有根据不同兼症取穴和根据心律失常不同类型取穴两种,这 种 方法体现了针灸治疗冠心病的个体化原则。如孙氏[9]根据不同兼症取穴治疗,许 氏[3]、罗氏[29]则根据不同心律失常类型取穴治疗,均有较好疗效。 (5)经验取穴:如王氏[1]用心平穴,孙氏[9]所取闷畅 、心 主旁等,多为作者通过大量临床实践总结有特效的穴位,有待深入研究并取得认同。
3 小结
近10年针灸治疗冠心病的临床研究主要有三方面的发展。第一,除体针外,应用腕踝针、 电 耳针、头皮针等其它方法治疗冠心病的研究增多,不同的治疗方法具有不同的特点。比如耳 穴贴压、穴位贴敷,具有作用持久病人痛苦小的特点;穴位贴敷、穴位注射具有针药治疗的 双重作用;穴位介入利于病人长期治疗。笔者认为在临床应用时,可根据病人具体情况灵活 选用不同治疗方法,以提高冠心病治疗的有效率。第二,由于冠心病的不同临床类型其病变 的部位、范围、血管阻塞程度和心肌血供不足的发展速度、范围和程度不同,故针灸治疗冠 心病的研究,有必要对其临床亚型进行分型研究。近年的临床研究在这方面有了较大进展, 特别是对不稳定型心绞痛和急性心梗的研究,有望改变了中医"慢郎中"的形象,确立了针 灸在临床急诊中的地位。第三,从上述文献中可以看出,近年的临床研究多应用复合型设计 ,即多用针药结合综合治疗与单纯药组比较的研究方法,符合随机对照的科研原则,更客观 有效证明了针刺治疗冠心病的肯定疗效,也为临床提供了对冠心病治疗更有效的方法--针 药 结合综合疗法。但是临床研究中尚有一些不足之处,主要是缺乏严格科研设计,或缺少正常 及有效对照,或疗效含混,或病例纳入标准交待不清;其次是疗效标准滞后,应用动态心电 图、负荷试验、心肌核素扫描、冠脉造影观察针刺疗效的报道少见。第四,目前研究多数 是 对单项指标的评价,而综合多参数观察评价研究较少。这些问题的存在,影响了对针灸治疗 冠心病评价的客观性和科学性,是今后研究亟待解决的问题。
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(收稿日期:2000-07-21,刘炜宏发稿)