实施“门诊患者医保持卡实时结算”的医院财务内部控制

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[摘要] “门诊患者医保持卡实时结算”是患者门诊医疗费用中，按照医保政策，除患者自付部分之外的费用由医院先期垫付，然后与医保部门结算的模式。本文笔者从财务的角度，详细阐述了持卡实时结算的财务流程、财务风险，并提出了有针对性的财务内部控制措施，以保证持卡实时结算模式下的医院财务安全。

[关键词] 门诊患者；医保持卡；实时结算；财务内部控制

[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市医保定点医疗机构于2010年全面实施门诊患者医保持卡实时结算，医保持卡实时结算可以有效缩短医保患者费用报销周期，减轻患者直接经济负担，是一件惠民的好事。由于医保持卡实时结算需要由医院先期垫付除患者自付部分之外的费用，然后与医保部门结算，这个过程会对医院资金、财务管理带来改变，财务部门需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务[1]。为了保证医保门诊持卡实时结算过程中的资金安全，采取针对性财务内部控制是十分必要的。

1 医保持卡实时结算的账务处理流程

1.1患者挂号收费

医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付2元，由医院垫支，各种检查治疗费、药费等医疗费用，按医保政策分解，医保基金支付部分由医院先行垫支，挂号及收费处每日终了将当日垫支的医保门诊实时结算款进行汇总，出具门诊汇总日报表，并上交至财务科出纳。

1.2 医保持卡实时结算款的财务挂账

财务科出纳根据门诊日报表所列的门诊持卡实时结算金额记入应收医疗款明细科目―应收医保门诊持卡实时结算款。

1.3 数据上传及申报

每日终了，收费处经审核无误后由专人将当日发生的医保门诊持卡实时结算垫支款上传至医保管理中心，并在不超过20个工作日内进行数据申报，同时一并上交纸介质申报报表至医保管理中心。

1.4医保机构审核并通知银行支付款项

医保管理中心接到医院送达的申报表后，在30个工作日内审核完毕，并将通过审核后的医保实时结算款项通知银行付款，同时在医保系统中提示款项已支付。

1.5 医院收到拨款

一般情况下，医保管理中心付款通知下达7个工作日内医院将接到银行发来的收账通知，财务部门根据通知单所列金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。

1.6 医保结算款的核对及差额处理

财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项与所申报数额进行逐笔核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况作出相应的账务处理。

2 医保持卡实时结算的财务风险

2.1医保持卡实时结算款挂账金额的准确性

医保持卡实时结算款是根据门诊日报表中列明的医保持卡实时结算垫支金额进行挂账处理，其主要依赖于医院信息系统汇总的日报表数据，其可能存在的风险主要有：（1）系统出错。计算机系统出错可能造成门诊日报表中数据不准确，出现重复或漏记账的现象。如打印门诊日报表时某个收费员正在进行收费操作，则此收费员收取的该笔款项很可能不能汇总到当日的门诊日报表中，也不能汇总到次日的门诊日报表中，从而造成漏记账现象。（2）收费人员出错。由于收费人员责任心不强等因素，可能导致医保持卡实时结算数据的出错。（3）财务制单出错。财务制单出错直接影响医保门诊持卡实时结算款明细科目的准确性。

2.2 数据传递风险

医保持卡实时结算数据通常是每日终了由专人进行数据确认上传，定期进行申报，并将申报的数据连同纸介质报表同时报送医保管理中心，其传递过程中主要风险有：（1）医保网络故障。网络故障导致数据传输失败或数据传输不全，造成医保持卡实时结算款项的丢失。（2）申报与传输的数据不一致。数据传输及申报时未仔细核对，或操作不当造成申报的数据与传输的数据不一致，容易造成医保持卡实时结算款项延期支付甚至拒付。（3）数据传递不及时。申报及报送的不及时性直接影响资金的回收。

2.3 计算机硬件故障导致的财务风险

医保门诊持卡实时结算程序是通过医院计算机网络完成的，当某台计算机出现突发性故障导致正在操作的医保持卡实时结算的款项无法分解或无法充分完成结算时，可能使得上传的数据发生紊乱及财务记账金额的不准确性。

2.4 回款风险

医保门诊持卡实时结算由医院申报至医保管理中心，由医保管理中心审核后，通知银行对各单位进行款项划拨。在医保结算款审核及划拨过程中的主要风险有：（1）审核出错。医保管理中心审核遗漏，造成款项漏拨现象。（2）审核回款周期过长。医保管理中心审核滞后以及回款的不确定性等，导致款项延期支付，影响财务资金周转。（3）款项划拨出错。医保中心或银行出票时混淆回款单位，致使医保持卡实时结算款的延期拨付或款项丢失的现象。

2.5 医保拒付风险

拒付是医保定点医疗机构普遍面临的问题，阮圣陶认为在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展、影响医患关系以及构建和谐社会最为突出的矛盾和问题[2]。究其原因，未严格执行医保实时结算基本政策及人为因素等导致医保拒付的发生，如超医保药品目录限制、单次开药超量、累计开药超量、不合理用药、不合理使用材料检查治疗、分解收费、申报项目与实际应用项目不符、申报数量有误等。这将直接影响医院的款项收回，造成财务损失。

3 医保持卡实时结算的财务内部控制措施

3.1 财务记账的控制

（1）建立明细账。为了加强对门诊患者医保持卡实时结算款的管理，在应收医疗款科目下建立应收医保门诊持卡实时结算款明细账，用以反映医院医保门诊持卡实时结算垫支款的资金往来及结存情况。（2）加强对门诊日报表的管理。门诊日报表是医保持卡实时结算的源头，是每笔结算款的集中体现，对其加强管理是十分必要的。首先，按时打印。规定挂号员及收费员于结算当日必须打印出医保门诊持卡实时结算日报明细表，班组长（或专人）每日打印出门诊持卡实时结算日报汇总表。第二，加强核对。收费员打印出的个人门诊日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数与系统明细账进行核对，班组长（或专人）对个人上交的日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数进行汇总，与日报汇总表相核对。第三，及时传递。核对无误后的日报明细表及日报汇总表应于当日进行上交传递，收费员上交日报明细表至班组长（或专人），班组长（或专人）上交日报汇总表至财务出纳。应本着“当日事当日毕”的原则，做到一日一结，结款清楚，传递及时。（3）及时准确记账。财务制单人员根据医保持卡实时结算门诊日报汇总表填制记账凭证，将医院垫支款记入医保门诊持卡实时结算明细账中。要求当日收取的日报表当日制单，并保证账账、账实相符。（4）加强复核。财务部门增设医保持卡实时结算复核岗，复核人员对医保门诊持卡实时结算垫支款的往来、制单等进行仔细核对，防止错账的发生。

3.2数据传递的控制

医保持卡实时结算通常做法是，“完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。上传和对账的操作一般由专人在医院端业务组件中完成，完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保操作人员通过医院端业务组件查看上传情况，并进行对账处理”[3]。完成数据的上传和对账后，应及时进行数据申报及传递，便于医保管理中心及时审核和拨款。

3.3 系统故障时的应急控制

医保门诊持卡实时结算信息系统是与医院HIS系统紧密衔接的，若HIS系统发生故障，医保门诊持卡实时结算信息系统将无法启动。

首先，针对医院HIS系统可能发生的故障问题，应制定医保持卡实时结算财务部门安全应急预案。当故障发生时，立即采用门诊手工收费程序，收费员按照实际发生的费用金额收取全款，并开具手工票据。待系统恢复使用后患者可凭借手工票据及医保卡至医院收费处进行电脑重新收费，打印电脑票据，手工收费与电脑收费的结算差额以电脑收费金额为准，实行多退少补。重新开具的医保持卡实时结算垫支款连同当日发生的垫支款一同上传，并按规定进行核对。

其次，加强与系统软件服务商的沟通，保证第一时间修复系统，并制定数据及时备份的措施，确保系统故障时数据不丢失。

3.4 回款的控制

财务部门指定专人逐笔核对医保持卡实时结算回款情况，与应收医保门诊持卡实时结算款明细账进行核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）未支款挂账。未超过正常回款期限且医保系统未显示支付的款项，财务继续挂账，并随时关注。（2）支而未达追索。医保系统显示已支付的款项，检查款项是否到账，未到账的款项应及时与医保管理中心或银行沟通，防止漏拨少款的发生。（3）超期未支核对。超过回款期限且医保系统显示未支付的应收实时结算款项，应及时与医院医保部门沟通，由医院医保部门协商医保管理中心，分析是否存在漏传或上报不成功的现象。

3.5 拒付款的控制

出现医保实时结算拒付款时，应分析每笔拒付的原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）可索回拒付款，力争索回。因系统故障等非违反医保政策的原因导致医保拒付款的，告知医院医保部门，由医院医保部门沟通医保管理中心，争取款项的追回。（2）无法索回的拒付款，按规定进行账务处理。属于违反医保政策并经与医保管理中心沟通后确认无法追回的拒付款，应及时上报医院，并按财务规定记入“坏账准备”科目。

3.6 对财务人员的控制

财务人员在医保持卡实时结算中有着举足轻重的作用，是医保持卡实时结算能够顺利实施的关键，所以必须加强对财务人员的控制。（1）加强制度建设。结合医保政策制定切实可行的医保持卡实时结算财务管理制度，并不定期检查制度的执行情况，对发现的漏洞及缺陷及时整改。（2）建立人员培训机制。加强对财务人员的业务培训和责任心教育，提高财务人员的职业素质，是做好医保持卡实时结算的有力保证。一是组织培训。结合医保政策学习医保持卡实时结算财务管理的规章制度、业务流程等。针对医保门诊持卡实时结算工作的重点、难点问题，聘请有关专家做专题培训，或者请院内经验丰富的相关人员给与培训指导。有条件的医院可以有重点、有目的地组织一部分财务人员到相关单位参观学习，学习借鉴其他医院的好经验、好做法，回来后相互传授，一起学习，共同探讨，做到“以点到面，共同进步”。二是加强考核。把财务人员学习培训纳入医院整体继续教育体系。成立由主管院长、财务科长等组成的监督考核小组，制定落实财务人员学习培训计划。把参加学习培训情况纳入年终考核，对于完成学习目标较好的个人予以奖励或作为评优选先的参考之一。

4讨论

实施医保患者门诊就医持卡实时结算，对医院内部财务管理提出了一些新的要求，实行有针对性的财务内部控制措施能防范财务风险，保证医院财务安全。邵菲等[4]把医保患者费用结算中的风险作为医院潜在财务风险的一个主要方面，提出针对医保患者费用结算中风险这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。

结合本院实施医保持卡实时结算中的具体实践，财务部门从结算款挂账、数据传递、硬件系统故障、回款、拒付等5个方面分析了存在的财务风险，并针对性提出了财务内控措施，通过一段时间的实施，基本杜绝结算款挂账差错；使数据传递及时准确；当硬件系统发生故障时，充分发挥应急预案作用；回款周期缩短1个月左右；拒付金额减少50%以上。笔者认为这些措施的实施，有效缩短了资金挂账时间，提高了资金周转率，降低了财务风险，基本达到预期效果。

同时，我们应该看到，实施医保患者门诊就医持卡实时结算是医院一项长期的工作，要真正做到既方便患者就医，又保证医院利益，不仅仅是财务部门的事情，需要临床科室及医务人员、医保管理部门及人员、医院管理者等共同协调，把财务风险作为一个主要抓手，完善管理制度和协调机制，把好事办好。

[参考文献]

[1]周燕颍，朱秀.医保持卡实时结算管理中的难点与举措[J]. 中国病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效减小医保拒付风险[J]. 医院管理论坛，2010，4（27）：30-31.

[3]宗静，张向峰，段丽萍. 定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J]. 医院管理杂志，2010，30（17）：43-44.

[4]邵菲，邓涛.医院潜在财务风险的分析和探讨[J]. 中国卫生经济，2011， 9（30）：83-84.

（收稿日期：2012-02-02）