小剂量甲氧明分次预注在腰硬联合麻醉下剖宫产术中观察

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【摘要】 目的 探讨不同时点预注小剂量盐酸甲氧明在剖宫产术腰硬联合麻醉中防治低血压及对心率的影响。方法 对240例行腰硬联合麻醉的剖宫产术患者随机分成A、B、C、D四组（n=60），A组预注盐酸甲氧明2 mg一次静脉注入，B组分别2 mg间隔1～2 min平分为两次静脉注入，C组分别2 mg间隔5 min平分后为两次静脉注入，D对照组，生理盐水四毫升一次静脉注入。观察四组术中血压及心率变化情况。结果 表2中D组较A，C，B组5～10 min血压变化差异有统计学意义；B组较C，D组3～10 minMBP变化差异有统计学意义；D组1～5 min 内未给预注较C，B差异有统计学意义；B组A，C，组1～10 min心率变化差异有统计学意义，表3中B组较A，C，D差异有统计学意义。结论 2 mg间隔1～2 min平分为两次静脉预注盐酸甲氧明既能有效地预防腰硬联合麻醉剖宫产术中的低血压又能避免窦性心动过缓的发生。

【关键词】

预注；盐酸甲氧明；腰硬联合麻醉；低血压；窦性心动过缓

腰硬联合麻醉结合了蛛网膜下腔阻滞和连续硬膜阻滞的优点，同时避免了传统蛛网膜下腔阻滞的缺点，故其在我院广泛用于剖宫产术，能有效抑制术中牵拉反应，但低血压是剖宫产术患者腰硬联合麻醉术中较为常见的副作用，重者威胁产妇和胎儿安全。

甲氧明是α受体激动剂，收缩外周血管，升高血压，作用较去甲肾上腺素弱而持久，可预防椎管内麻醉梭造成的血压降低，对心脏无直接作用，由于血压升高反射性的引起心律减慢，使用不当可导致严重心动过缓。为此我们探讨不同时点的小剂量盐酸甲氧明麻醉前预注防治腰硬联合麻醉中低血压而又不导致严重的窦性心动过缓，使之更好地运用于临床。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经伦理委员会批准和患者知情同意后，选择240例ASAⅠ～Ⅱ级剖宫产术接受腰硬联合麻醉患者，年龄18～42岁，身高147～173 cm，体重56～87 kg，孕周36～42，随机分成A、 B、 C、D四组（n=60）。排除标准：双胎；严重心血管疾病；高血压病史；磺胺过敏史；ASAⅢ级及以上的患者；重要脏器功能严重受损（如严重肝肾功能不全）；甲亢等。

1.2 方法 患者入室前均未用术前药，入室后常规进行心电血压监护，右上臂测量三次血压和标准肢体导联心率的对应值，取平均值为入室首次血压及心率基础值。左肘静脉给予乳酸林格液15 ml/（kg・h）。（麻醉穿刺前甲氧明10 mg用生理盐水稀释成每毫升05 mg，武汉远大医药有限公司生产，120101），左侧曲膝卧位下行腰硬联合麻醉，经L2～3或L3～4椎间隙穿刺，鞘内注射075%左布比卡因（山东华鲁制药有限公司生产，1112271）1.5 ml+05 ml 25～30 s内缓慢注入。硬膜外均不置管，术中用乳酸林格液15 m/（kg・h）静脉输注维持。A组预注盐酸甲氧明2 mg一次静脉注入（025 mg/s以下甲氧明均以该速度注入），B组盐酸甲氧明2 mg间隔1～2 min平分为两次静脉注入，C组分别2 mg间隔5 min平分为两次静脉注入，D首次生理盐水四毫升一次静脉注入，发生低血压后1 mg 分次注入，05 mg硫酸阿托品（贵州光正制药有限公司 100805），纠正窦性心动过缓，恶心呕吐患者昂丹司琼（瑞阳制药有限公司 H20054704）4 mg止吐，直至上述症状改善。

1.3 观察指标 鞘内注药后每1，3，5，10，25 min，记录一次患者的SBP，DBP，MAP和HR，5 min后改为每5 min记录一次，直至手术结束。本研究将从鞘内注药到剖宫产MAP低于基础值的70%或SBP低于90 mm Hg，DBP低于，60 mm Hg定义为低血压， HR低于60bpm，定义为窦性心动过缓。记录低血压，窦性心动过缓，恶心呕吐及甲氧明的用量情况，5 min后发生上述情况分次用盐酸甲氧明1 mg纠正低血压.

1.4 统计学方法 采用SPSS 100统计学软件进行分析， 计量资料采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

本研究240所有病例均麻醉成功，顺利完成剖宫产术。四组间产妇一般情况数值见表1，差异均无统计学意义（P>005）。

通过对表2中D组较A，C，B组5～10 min血压变化差异有统计学意义；B组较C，D组3～10 minMBP变化差异有统计学意义；D组1～5 min 内未给预注较C，B过后给予甲氧明纠正到C，B组血压时其所需用量大心率变异率亦大，差异有统计学意义；B组A，C，组1～10 min心率变化差异有统计学意义，表3中B组较A，C，D组低血压，窦性心动过缓，恶心呕吐，甲氧明大于2 mg用量，阿托品的使用例数，麻醉平面超过T6的例数发生率差异有统计学意义；从而我们发现鞘内注入前预注甲氧明1 mg过1～2 min后再追加1 mg甲氧明比 2 mg甲氧明一次预注或5 min后再追加达到更加平稳的心率和血压.

3 讨论

腰硬联合麻醉下行剖宫产手术时发生严重低血压一直是产科麻醉中倍受关注又未能很好解决的问题。常用手段有预注大量晶体，胶体，调节，双下肢加压包扎，多巴胺，麻黄碱静脉注射，甲氧明术前肌肉注射及术中静脉注射。人们在不断探索中发现，大量晶胶体的输入对本身容量负荷过重，生理性贫血的产妇来说一方面加重心肺负担，还会导致血红蛋白携氧能力组织氧的供给均受到影响，血小板和凝血因子的稀释导致机体凝血机制障碍，产妇体温下降寒颤率增加，脊麻下剖宫产手术液体预充并不见得比阻滞后补液更有效，已表明胶体优于晶体但发生不良反应如瘙痒，过敏及肾功能障碍的潜在风险 [1]；调节影响麻醉平面；双下肢加压包扎既繁琐又给患者带来不适感；多巴胺，麻黄碱注射产妇机体氧耗量增加心肺负荷加重，麻黄碱升压效力有限[2]，麻黄碱存在急性耐受性[3]，脊麻下选择剖宫产手术多变量分析研究表明，麻黄碱的应用是造成脐动脉和碱剩余间降低的重要因素之一[4]，这是麻黄碱在产科麻醉中应用地位提出质疑的主要原因，多巴胺在β能受体兴奋通过增强心肌收缩而维持组织灌注，但它也有刺激组织细胞代谢，多巴胺能兴奋通过影响下丘脑垂体功能而影响免疫功能，使催乳素和生长激素大为降低，这对产妇及新生儿都不利[5]。纯α受体激动剂处理产科麻醉低血压也许比麻黄碱更合适[6]；甲氧明肌肉注射可控性及预见性不佳，近来人们发现甲氧明静脉注射能有效地解决上述矛盾的同时，由于未能很好地把握注药剂量及时机发生不容忽视的窦性心动过缓。

鉴此我们探索发现首次1 mg于鞘内注入前预注，1 mg间隔1～2 min再次静脉注入既预防低血压又避免发生严重窦性心动过缓，出现上述差异， A组可能是麻醉平面还未充分扩散首次2 mg注入相对过大过早，反射性心动过缓心排血量不如B组合理，C，D两组可能出现低血压后膈逆恶心呕吐，腹压增加麻醉平面上升，纠正低血压时甲氧明用量相对较大，综上B组注药时机与麻醉阻滞程度及平面更加匹配，从而获得更满意效果。

参 考 文 献

[1] 姚尚龙（主译）. 麻醉病例分析.人民卫生出版社，2011：208.

[2] Ngan Kee WD Khaw KSleeBBet alA doseresponse study of preplhylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesesthesin for cesnrcen delivery. Anesth，Analg，2000，90：13901395.

[3] Persky AMBerry NSPollack GMet alModelling the cardiovascular effects of ephedrine.Br J Clin pharmacol，2004，57：552562.

[4] Kanai YKatsuki HTakasaki MLidcaine Disrupts Axonal Membrane of Rat sciatic Nerve in vitro.Anesth Analg，2000，91（4）：914918.

[5] 魏华.去甲肾上腺素与多巴胺抗休克熟优熟劣.医学参考报，麻醉频道，2010，05：27A4.

[6] 黄绍强.重新认识产科麻醉中升压药的选用.复旦学报（医学版），2008，35（3）：464467.