小剂量等比重联合腰麻在老年患者髋部手术中的应用

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【摘要】 目的：探讨小剂量等比重联合腰麻在老年患者髋部手术中的应用价值与安全性，为临床选择麻醉方式提供理论依据。方法：40例择期老年髋部手术病人，男18例，女22例，65-69岁 8例；70-79岁19例；80-89岁11例；90-99岁2例；108岁1例。体重35-62KG，ASAⅡ-Ⅲ级。术前合并糖尿病8例、高血压病15例、高心病8例、风心病扩张术后1例、冠心病25例、肺部疾患18例、脑梗塞恢复期1例、脑梗塞后遗症期6例。术前晶体液扩容250ml,取患侧在上平侧卧位，选择L3-4椎间隙穿刺，用CSEA套件行硬膜外腔穿刺，然后经硬膜外穿刺针插入腰穿针。以1ml/10秒速度注入0.5%布比卡因1.5-2.0ml。硬膜外腔置管后平卧位。根据情况分次追加2%利多卡因2-10ml。结果:全部病例麻醉效果满意，蛛网膜下腔注药后1-4分钟出现麻醉效果，20分钟麻醉平面固定，阻滞平面控在T8-10，无一例有严重不良反应。结论：小剂量等比重联合腰麻在老年患者髋部手术中是一种安全、有效的麻醉方法，是下肢平卧位手术较好的选择。

【关键词】 小剂量;等比重;联合腰麻;老年;髋部手术

【中图分类号】 RE212.3【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0534-01

股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折是老年人常见的疾病。自2008年来，我科开展小剂量等比重联合腰麻应用于老年股骨颈骨折及股骨粗隆骨折手术治疗取得了较好的效果。现将资料完整的40例老年股骨颈骨折及股骨粗隆骨折手术患者的麻醉报告如下：

1、资料与方法

1-1 一般资料：本组共40例，男18例，女22例，65-69岁 8例；70-79岁19例；80-89岁11例；90-99岁2例；108岁1例。体重35-62KG，ASAⅡ-Ⅲ级。术前合并糖尿病8例、高血压病15例、高心病8例、风心病扩张术后1例、冠心病25例、肺部疾患18例、脑梗塞恢复期1例、脑梗塞后遗症期6例。切开复位内固定术25例、人工股骨头置换术15例。卧床3-27天，术前经内科处理达手术麻醉要求。

1-2 麻醉与监测：术前30分钟肌注鲁米那0.05-0.1，保留导尿。入室后开放静脉通道，心电监护NIBP、HR、ECG、SPO2生命体征。预先输复方氯化钠注射液250ml。将手术床摇平，患者患侧在上，取屈曲侧卧位，选择L3-4椎间隙为穿刺点［1］。取0.75%布比卡因2.0ml+0.9%生理盐水1.0ml混均备用。常规消毒铺巾，用CSEA套件行硬膜外穿刺，然后插入25G腰穿针、刺破硬脊膜见脑脊液流出后以1ml/10秒速度注入0.5%布比卡因液1.5-2.0ml，其后从硬膜外腔向头侧置管3~4cm备用，改为平卧手术。根据情况分次追加2%利多卡因2-10ml。记录并对比术前与术中的R、NIBP、HR和SPO2值（见表）。常规鼻导管3L/分钟吸氧。

2、结果

麻醉前后呼吸循环功能变化（表一） X±S

(P>0.05)

40例患者均穿刺成功。蛛网膜下腔注药后1-4分钟出现麻醉效果，20分钟麻醉平面固定，阻滞平面控在T8-10，麻醉效果满意，没用任何辅助药物。术中病人一直保持清醒状态。手术时间50-180min，出血量300-600ml，SPO2经吸氧后均比术前升高，在95-99%之间。其中3例（7.5%）在麻醉后10-20分钟血压下降达20%，心率轻度增快，是由于麻醉平面达T6所致，经补液后均回升，未使用任何心血管活性药物。另37例（92.5%）呼吸循环平稳。无一例严重不良反应发生。

3、讨论

老年病人由于生理储备量低，伴发循环、呼吸、中枢神经系统疾病多，下肢骨折卧床时间长及创伤的打击，对麻醉的耐受能力下降，麻醉风险性极大。应选择对生理干扰较少、效果好的麻醉方法。郭政［2］总结了椎管内麻醉在老年患者中应用的优势，表现在对老年人的认识和精神运动功能影响少，左心室负荷降低，心肌缺血发生率较低，避免了全麻剧烈的血压、心率波动造成的损害。对呼吸功能影响少，深静脉栓塞、肺栓塞发生率低，脊麻后头痛发生率低，术后镇痛效果佳，恶心呕吐少等。连硬外麻醉时有发生阻滞不全，局麻药量大，需加用辅助药物，增加了麻醉风险。重比重腰麻对循环呼吸干扰较大。低比重腰麻阻滞不全，失去了腰麻的优越性。等比重腰麻介于等比重与重比重之间，阻滞完善，循环、呼吸影响较轻，是较好的选择。但是可控性差。因为人体脑脊液比重（1.003-1.009）个体差异显著，只有比重在1.020以上时重比重才可靠。所以等比重可表现出三种情况：即稍重比重、真正等比重、稍轻比重。0.75%布比卡因比重为1.0086，多表现为稍重比重，脑脊液稀释的布比卡因更接近脑脊液，但配制麻烦，由于回抽脑脊液，可使麻醉平面扩散广泛。因生理盐水比重近1.000，配制的腰麻液多表现为稍轻比重，所以本次研究选用生理盐水配制，更适合该病情。

生理盐水配制的等比重液仍可表现出三种情况：绝大多数为稍轻比重（上侧肢体先麻木，程度重），少部分为真正等比重（双下肢同时麻木，程度一致），更少部分为稍重比重（下侧肢体先麻，程度较重）。但是，通过小剂量、缓慢注药、平侧卧位的方法，不会发生广泛阻滞。若表现为稍重比重，平面最多达T6以下，因剂量少，阻滞程度轻，起效慢，对呼吸循环影响轻，并且术前扩容、吸氧而易纠正。如果麻醉平面不够，可通过硬膜外少量多次给药，达到手术要求，共同弥补了等比重腰麻可控性差的缺点。

小剂量等比重联合腰麻充分发挥了腰麻和硬膜外麻的优点，药量少、起效快、效果确切，对呼吸、循环、中枢神经系统影响轻微，可控性好。小剂量重比重单侧低位腰麻，可满足这些要求。但穿刺时病侧在下方，有严重的压迫性疼痛，对病人十分不利。且脊麻液中含有高渗糖水，增加了短暂性神经损害发生。因此，小剂量等比重联合腰麻更适合于下肢平卧位手术病人。生理盐水配制的腰麻液的比重、远期安全性、三种比重发生率尚有待进一步探讨。

参考文献

［1］ 常业恬 于布为 麻醉科临床进修手册 第一版 长沙 湖南科学技术出版社 2004、4 P88

［2］ 郭政 老年麻醉学与疼痛治疗学 第一版 济南 山东科学技术出版社 2002、P110