复杂胫骨平台骨折的治疗

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【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)35 - 1823 - 02

【摘要】目的 探讨复杂胫骨平台骨折,即Schatzker IV、V和IV型骨折的手术治疗方法。材料与方法 对2001年至2009年收治胫骨平台复杂骨折31例,经切开复位高尔夫型解剖板螺钉和髁间拉力螺钉内固定,植骨填塞。结果 术后随访6～69个月,平均19.7个月,优良率83.3%。结论 高尔夫型解剖板是胫骨平台复杂骨折可靠内固定,撬拔、填塞植骨是恢复关节面平滑关健。

【关键词】胫骨平台骨折;内固定;高尔夫型解剖板

胫骨平台复杂骨折系指胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折。按Schatzker分类为IV、V和VI型骨折[1]。是由高能量损伤造成,常常合并严重软组织损伤、韧带半月板损伤和动脉血管损伤,治疗不当易导致膝关节内外翻畸形、膝关节不稳、甚至截肢等严重后果。我院自2001年～2005年收治胫骨平台骨折46例,其中复杂骨折31例,绝大多数伴发严重的软组织损伤,合并膝关节韧带及半月板损伤18例,合并动脉损伤2例,手术均采用切开复位,植骨高尔夫型解剖板内固定,临床取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组31例,男28例,女3例,年龄18～65岁,交通事故伤26例,砸伤3例,坠落伤2例,均为高能量损伤,按Schaezker分类,IV型骨折(胫骨内髁骨折)8例,V型骨折(双髁骨折)3例,VI型骨折(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)20例,合并软组织损伤14例,合并膝关节韧带及半月板损伤18例,并发动脉2例。

1.2 手术方法患者取仰卧位,术前常规检查X线和三维CT,膝关节MRI,依据不同类型骨折,采取不同手术切口,选择手术入路(依关节面塌陷位置)。膝下垫枕、屈膝60度位,切开关节囊,清除关节腔内积血及碎骨屑,检查半月板和前后交叉韧带,如有损伤,均予复。检查胫骨平台骨折关节面情况,对于移位大于3毫米的塌陷平台,直视下,撬拔复位塌陷压缩平台骨折,对于边缘性压缩,塌陷缺损的部位,用自体髂骨、坚质骨填充,对于中央型平台塌陷骨折,采取胫骨近端前内侧或前内外侧,开骨窗,撬拔、撑起塌陷平台关节面,骨缺损部位采用同种异体骨填塞,术中C型臂X光机透视观察,平台恢复高度及双侧关节间隙,用克氏针临时固定,安放高尔夫型解剖板支撑固定,视骨折块稳定程度决定是否额外安放松质骨拉力螺钉、IV型骨折8例,V型骨折3例,均采用单侧高尔夫型解剖板螺钉固定,VI型骨折20例,选择性地使用双侧高尔夫型解剖板单侧皮质固定,共计12例。术中根据术前肢体肿胀及动脉波动情况决定是否探查血管。2例VI型骨折由于术前检查充分,准确行血管探查架桥手术。

2 结 果

本组所有病例均获得随访,随诊时间6～69个月,平均19.7个月,术后X线片显示,骨折达到解剖复位或近解剖复位者28例。全部骨折均获临床愈合,切口浅表感染4例,3周后,皮肤愈合,双板固定与单侧固定,感染几率无明显差异,1例III度开放性感染切口,经肌皮瓣转移术治疗,切口愈合,按Merchant评分标准[2],优12例,良8例,可2例,优良率83.3%。

3 讨 论

胫骨平台分型方法较多,国外基本倾向于使用Hohl[3]和Schatzker分型法,国内尚未统一,我们认为Schatzker分型法比较客观合理,远期随访结果表明,胫骨内髁骨折必须解剖复位,任何移位型及双髁内翻型骨折,均应手术治疗[4]。

3.1 是由大量的松质骨及很薄的皮质骨构成,由于力学原理易受到压力和剪力的作用,骨折后关节面有不同程度的塌陷,关节面不平整,是引起术后创伤性关节炎的主要原因,以往采用单纯拉力螺钉或骨栓,不能克服这些应力的作用,极易导致平台的2次塌陷及移位,胫骨近端高尔夫型解剖板,因其设计独特,能够维系胫骨平台解剖关系,具有支撑作用,能够有效地克服压应力作用和剪应力作用,特别是双板固定应用中,能够有效地起到恢复力线,支撑骨块的作用,避免了平台增宽和膝内翻的生。

3.2 胫骨平台骨折需高度关注的另一个问题是如何将塌陷严重、关节面不平的骨折复位,对于轻度压缩塌陷骨折大于0.3厘小于0.5厘米的情况,采取撬拔复位,取自体髂骨、坚质骨填充,高尔夫板支撑固定,对于严重的塌陷超过0.5厘米或伴有中央型塌陷的骨折,采用胫骨近端前内侧开骨窗,关节面下,撬拔抬起关节面,用块状同种异体骨填充,术中根据C型臂X光机透视关节面复位及解剖板固定情况,采用单侧或双侧解剖板固定,从而显著的降低了创伤性关节炎的发生。

3.3 注重半月板损伤和韧带损伤的修复,术前应常规检查膝关节MRI,术中探查和修复损伤的半月板和韧带,对于半月板的损伤不能轻易切除。根据Honkonen[5]对131例胫骨平台骨折患者随访发现,在骨折治疗中,切除半月板的病人74%出现了继发性膝关节退行性改变,而半月板未受损或被修复的病例中,退行性改变的发生率仅为37%。

3.4 重视膝后血管损伤判定和探查。以往由于对此重视不够或术前检查不细仔、检查不全面,手术中未探查动脉,术后并发小腿骨筋膜室综和症、肌肉坏死延误治疗甚至造成截肢不良后果。对于术前怀疑血管损伤患者,内固定完成后应探查动脉,如发现破裂或损伤应行血管架桥手术。

【参考文献】

[1] Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial lateau fracture:The Toronto experience 1968―1975.Clin Orthop,1979,138:94.

[2] Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft.J Bong Joint Sur(Am),1989,71:599.

[3] Marsh JL,Smith ST,Do TT.External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau.J Bone Joint Sur(Am),1995,77:661.

[4] Honkonen SE.Indication for surgical treatment of tibial condylar fracture.Clin Orthop,1994,302:199.

[5] Honkonen SE.Degenerative arthritid after tibial plateau fractures.J Orthop Traunma,1995,9:273.