慢性肾衰竭的中医药治疗

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中医认识

慢性肾衰竭病因归纳起来主要包括素因、主因、诱因三个方面。素因：即患者的体质因素，脾肾虚损是本病的素因。主因：本病多是由水肿、淋证、虚劳、消渴等病发展，最终导致肾脏失去分清泌浊的功能，使湿浊溺毒贮留于体内，而引发一系列临床症状。诱因：在慢性肾衰发展过程中，往往由于某些因素而使病程进展加快，病情恶化。如感受外邪、过度劳累、饮食不节等。

本病病机关键在于肾的分清泌浊功能失调，而肾的分清泌浊功能有赖于机体的气化作用。肾气亏虚可引起肾的气化功能障碍，脾、肺、肝等脏腑功能失调也可影响肾的气化功能。气化不足，升清泌浊功能障碍，不能及时疏导、转输、运化水液及毒物，因而形成湿浊、湿热、瘀血。湿浊、瘀血虽源于正虚，反过来又是重要的病理因素。如湿浊中阻，脾胃升降失常，则可出现恶心、呕吐；湿浊困脾，脾失健运，气血生化之源匮乏，则气血亏虚加甚。

辨证论治

慢性肾衰竭的临床表现及其病机错综复杂，从正邪方面分析，有正虚也有邪实。正虚又有气虚、血虚、阴虚、阳虚的不同；邪实则有外邪、湿浊、热毒、瘀血、动风、蕴痰等。因此，治疗上必须抓住标本缓急，采取急则治标，以祛实邪；缓则治本，以固正气；标本并重，则祛邪扶正并举。根据本病的疾病特点，通常按以下六类证候进行辨证治疗。

脾胃虚弱

主症：面色苍白，全身乏力，四肢酸困，纳呆食少，腹胀便溏，小便短少，口淡不渴，口中尿臭，四肢不温，舌淡而胖大并有齿痕，脉象沉细或沉弱。

治法：健脾益气、和胃化湿。

推荐方药：香砂六君子汤加减（木香10 g、砂仁6 g、陈皮10 g、半夏10 g、党参15 g、白术12 g、茯苓20 g、炙甘草6 g、生黄芪15 g）。

加减：胃痛畏寒者，加干姜、桂枝以温阳散寒。

脾肾阳虚

主症：面色苍白，全身乏力，腰酸腰痛，畏寒肢凉，大便偏溏，或大便干结，小便清长，舌淡，脉沉弱。

治法：补益脾肾。

推荐方药：温脾汤加减（党参15 g、黄芪15 g、白术12 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、陈皮10 g、当归10 g，制附片10 g、干姜6 g、大黄6～10 g）。

加减：纳食不馨者加砂仁、竹茹醒脾消食。

肝肾阴虚

主症：面色萎黄，全身乏力，皮肤干燥，口苦咽干，渴喜凉饮，口中尿臭，五心烦热，腰膝酸软，大便干结，小溲黄赤，脉象弦细，舌淡形瘦，少苔或薄黄苔。合并肝阳上亢，而有头痛头晕，耳鸣烦躁。挟有湿热，如尿频尿痛，舌苔根部黄腻。挟有瘀血者，可见面色晦滞，唇色发暗，舌色青紫。

治法：滋养肝肾。

推荐方药：六味地黄汤加味（生地20 g、山萸肉12 g、山药10 g、丹皮10 g、茯苓20 g、泽泻12 g、制首乌20 g、当归10 g、赤芍15 g、大黄6 g）。

加减：腰痛明显者加怀牛膝、桑寄生，补肾强壮腰膝；头晕头痛、耳鸣烦躁者加天麻、杭平肝养肝潜阳；尿频、尿痛、舌苔根部黄腻者，加石韦、黄柏清热利湿。面色晦滞，舌色青紫者加丹参、川牛膝增活血化瘀之功。

气阴两虚

主症：面色萎黄，全身乏力，口干口黏，口中尿臭，不欲饮水或饮水不多，手足心热，尿少色黄，脉象沉细，舌淡有齿痕。

治法：益气养阴。

推荐方药：参芪麦味地黄汤加减（党参15 g或太子参15 g、生黄芪15 g、麦冬10 g、五味子10 g、生地20 g、山萸肉10 g、山药10 g、丹皮10 g、茯苓15 g、泽泻12 g、陈皮10 g、大黄6 g）。

加减：伴恶心、呕吐者去山药，加白术、黄连、竹茹以健脾清胃止呕，腰痛者加怀牛膝、杜仲补肾强壮腰膝；头晕头痛、失眠多梦者，加天麻、杭、白芍平肝养肝潜阳。

阴阳两虚

主症：乏力，畏寒肢冷，但手足心热，口中尿臭，口干欲饮，饮水不多，腰膝酸软，不思饮食，大便偏溏，小便黄赤，或大便干结，小便清长，脉象沉细或沉弱，舌淡而胖有齿痕。

治法：阴阳两补。

推荐方药：金匮肾气丸加味（制附子10 g、肉桂6 g、生地15 g、山萸肉12 g、山药10 g、丹皮10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、人参6 g、菟丝子20 g、仙灵脾15 g、陈皮10 g）。

加减：大便干结者加大黄、肉苁蓉温阳通便；乏力明显者加人参或西洋参补元气；浮肿、尿少者可加牛膝、车前子、桑白皮以增强利水。

湿热中阻

主症：纳差，恶心呕吐，口苦口干欲饮，心烦失眠，大便秘结，或大便不畅，舌质淡红或舌尖红，苔黄腻，脉弦。

治法：清化湿热，和胃止呕。

推荐方药：黄连温胆汤加味（黄连6～10 g、竹茹10 g、陈皮10 g、姜半夏10 g、枳壳10 g、茯苓20 g、苏叶10 g、制大黄10 g）。

加减：大便稀溏者，去大黄，加白术。

中成药治疗

百令胶囊

为发酵冬虫夏草菌粉，具有补肺肾，益精气之功，用于肺肾两虚证。口服，5粒/次，3次/d。

尿毒清颗粒

由甘草、白芍、大黄、何首乌、黄芪等组成，具有温肾健脾、通腑降浊之功。口服，每次5～10 g，3～4次/d。

海昆肾喜胶囊

主要由岩藻糖和硫酸基组成，具有化浊排毒之功，用于慢性肾功能不全湿浊证。口服，一次2粒，3次/d。

大黄苏打片

由碳酸氢钠、大黄、薄荷油组成，具有抗酸、健胃、解毒，用于胃酸过多、食欲不振、大便不通等症。口服，1～3片/次，3次/d。

肾康注射液

大黄、黄芪、丹参、红花，具有降逆泄浊、益气活血、通腑利湿的功效。适用于慢性肾功能不全湿浊血瘀证，静脉滴注，一次100 ml（5支），1次/d。

中药保留灌肠

推荐处方：生大黄30 g、煅牡蛎30 g、槐花15 g、芒硝6 g、蒲公英30 g。灌肠方法：上药加水煎，取药液150～250 ml，令患者右侧卧位，头低臀高，药温为32～36 ℃，肛管插入20～30 cm，并保留1～2 h，1次/d或2次/d。慢性肾衰竭患者从尿中排除出的尿素氮减少，中药保留灌肠主要是促使尿毒症毒素从大便排出。

中药药浴疗法

推荐处方：丹参30 g、红花15 g、苍术15 g、地肤子30 g、蛇床子30 g、麻黄15 g、桂枝10 g、艾叶30 g。药浴方法：上述药物加水煮沸15分钟后，将药液倒入浴缸或桑拿浴箱，进行药浴或桑拿，温度控制在36～37 ℃，治疗30 min，1次/d。没有浴缸或桑拿浴箱，也可将药液倒入水桶中，浸泡双脚30～60 min，1次/d。注意药浴疗法不可出汗过多，有心脏疾病的患者要注意密切观察病情变化。药浴疗法可起到利水消肿、祛风止痒，并有一定的促使尿素氮等毒素从皮肤排出的作用。

大黄的临床应用

目前使用大黄治疗慢性肾衰竭的方法多种多样，如口服大黄粉、大黄醇提取物、含大黄的中药复方、大黄为主的中药灌肠等。但大黄的使用应遵循中医辨证用药的原则，“祛邪以扶正”、“祛邪勿伤正”，才能进一步提高疗效。大黄为苦寒之品，适宜于里热实证，倘若大便不干结，反而溏薄，甚或腹泻，出现一派虚寒之象，此时若仍拘泥于大黄能降尿素氮之说而概用之，则往往导致患者病情恶化，尿素氮不降，反而可能上升。在运用大黄时，当中病即止，大便以2～3次/d为佳。大黄的剂量一般为6～30 g，应根据病情和患者的体质差异随时调整。慢性肾衰竭早期使用大黄较好，晚期或终末期患者，正虚突出者，往往虚体难支，则宜慎重。

临床体会

消化道症状是许多慢性肾衰竭患者最早出现和最常见的临床表现之一，患者常有恶心、纳食不馨、胃脘胀满等症状，因此，不论从饮食上，还是从用药上都宜顾护胃气。在调理脾胃方面，重点要抓住脾胃虚弱和中焦湿热两类证候。

虽然，慢性肾衰竭的中医证候复杂，但气阴两虚证是其最常见的临床证候，益气养阴是慢性肾衰竭的基本治法，参芪地黄汤是慢性肾衰竭使用频率最高的方剂，只要使用合理，可以明显提高疗效。

百令胶囊性温，重在补肾，适合于乏力、气短的肾虚患者；海昆肾喜胶囊重在化浊排毒，适于中焦湿热或湿浊证，伴有恶心、胃脘不适的患者；尿毒清颗粒补肾健脾、通腑降浊，有补有泻，适用于虚实夹杂的患者。