196例不孕症患者宫腹腔镜联合诊治结果分析

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【摘要】 目的：探讨非男性因素所致不孕症中宫腹腔镜联合诊治的意义。方法：回顾性分析2008-2011年本院196例非男性因素所致不孕症患者，进行宫腹腔镜联合检查、诊断，术中视不同情况予以相应的治疗的结果。结果：196例患者中，原发不孕73例，其致病因素前三位的是慢性盆腔炎40例（54.79%），子宫内膜异位症18例（24.66%），多囊卵巢4例（5.48%）。继发不孕123例，其致病因素前三位的是慢性盆腔炎82例（66.67%），宫腔粘连16例（13.01%），子宫内膜异位症14例（11.38%）。术后1～4年随访患者共111例，妊娠50例，妊娠率45.05%。结论：慢性盆腔炎、子宫内膜异位症是不孕症患者最常见的盆腔因素。宫腹腔镜联合手术能集二者之长处，同时进行宫腔、盆腔疾病的诊断和治疗，是不孕症重要的检查和治疗手段。

【关键词】 不孕； 宫腔镜； 腹腔镜

不孕症是困扰现代女性和家庭生活的一个复杂的医学和社会问题，女性不孕包括阴道、子宫、输卵管、卵巢、免疫等多种因素。宫腹腔镜联合手术能在一次麻醉下对子宫、输卵管、卵巢甚至其他盆腔因素做全面诊治，为女性不孕症诊治开辟了新的途径，现对本院2008年1月-2011年12月196例非男性因素性不孕做回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2011年12月在本院住院检查和治疗非男性因素不孕患者196例，年龄最小21岁，最大43岁，平均年龄31.3岁，其中原发不孕73例，平均年龄26.4岁，继发不孕123例，平均年龄34.5岁。

1.2 手术方法 所有患者均于月经干净后3～7 d，于全麻下行宫腹腔镜联合诊治术，先行腹腔镜检查及相应手术：（1）盆腔炎性疾病：用剪刀、双极电凝钝锐性分离粘连，将输卵管从附着部位游离出来，尽量将周围的粘连带分开并清除，并对粘连闭锁的输卵管伞端进行造口和整形。（2）子宫内膜异位症：对腹膜型子宫内异症病灶用双极电凝电灼。对卵巢异位囊肿行卵巢囊肿剥除术，剥除囊壁并双极电凝自卵巢髓质部止血。（3）多囊卵巢：行多囊卵巢“打孔”术，与卵巢纵轴的游离缘，单极电凝每侧打6～10个孔，深达髓质，边打孔边冲洗。经上述处理后盆腔脏器恢复正常解剖结构和位置后转宫腔手术。对于宫腔粘连进行分离，直至两侧宫腔对称，输卵管开口可见，宫腔镜下双侧输卵管插管通液后，对中、重度宫腔粘连放置宫内节育器3个月。

1.3 术后处理 （1）盆腔炎性疾病：术中双侧输卵管插管通液至少一侧通畅患者，术后即建议自然试孕。术中双侧输卵管插管通液梗阻于输卵管近端的患者，建议人工受孕。（2）子宫内膜异位症：术后予诺雷德3.6 mg次/4周皮下注射，疗程3～6个月后行宫腔镜输卵管通液术。（3）宫腔粘连：根据宫腔粘连不同程度给予不同剂量补佳乐，并于服药第12～21 d加用黄体酮胶囊100 mg口服的人工周期治疗3周期促内膜修复，再行取环+宫腔镜下输卵管插管通液术。子宫内膜异位症患者及宫腔粘连患者均于再次宫腔镜下至少一侧输卵管通液顺利通畅后，建议自然试孕，否则建议人工受孕。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1容积学软件对数据进行处理，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 不孕原因 196例患者全部经宫、腹腔镜及病理诊断，其在不孕原因中，第一位是慢性盆腔炎，原发不孕中占54.79%，继发不孕中占66.67%，虽然慢性盆腔炎在继发不孕中的比例高于原发不孕，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。子宫内膜异位症，原发不孕发生率高于继发不孕（P

2.2 术后妊娠情况 术后随访时间1～4年，随访到患者共111例，宫内妊娠46例，异位妊娠4例，妊娠率45.05%。其中原发不孕随访43例，妊娠23例，妊娠率53.49%，继发不孕随访68例，妊娠27例，妊娠率39.70%。虽然原发不孕术后妊娠率高于继发不孕，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。在治疗后妊娠的患者病种分布及时间分布上，慢性盆腔炎治疗第一年的妊娠率明显高于以后3年，差异具有统计学意义（P

3 讨论

3.1 对不孕诊治相关数据的分析 凡婚后未避孕，有正常性生活，同居两年而未受孕者，称为不孕症。世界卫生组织为对不孕早诊断、早治疗，将不孕定义中的时间定为1年[1]。从对本院2008-2011年3年间诊治的女性不孕症患者回顾性分析可见，慢性盆腔炎在不孕的致病因素中占有非常重要的地位（占不孕患者的62.24%）。在疾病谱中，尤其在继发不孕中，慢性盆腔炎性疾病造成的盆腔粘连更常见，在继发不孕中占66.67%，虽然慢性盆腔炎在继发不孕中的比例高于原发不孕，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。而与原发不孕相比，继发不孕患者多有宫腔操作史，故其宫腔粘连致不孕的因素上升到第二位。当宫腹腔粘连被去除后，其对促进妊娠的治疗效果也是明显的。因慢性盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、宫腔粘连因素所致的原、继发性不孕，在粘连去除后三者第1年妊娠率占三者4年总妊娠率的82.61（38/46）%，显著高于2～4年的妊娠率。可见，去除宫腹腔粘连，在机械性梗阻所致的不孕中是绝对必要的，而宫腹腔镜联合诊治可在一次麻醉手术状态下，明确粘连部位和原因，有效松解粘连，是目前治疗此类疾病的最佳选择。

3.2 对不孕相关疾病的分析 不论在原发不孕还是继发不孕中，慢性盆腔炎性疾病都是居首位的致病因素[2]。腹腔镜手术可以全面评价盆腔情况做出正确诊断，有利于判断预后、指导术后选择受孕方式[3]。在继发不孕中，由于宫腔操作史，使得宫腔粘连发生率上升为继发不孕的第二位致病因素，宫腔镜检查能发现宫腔病变，如宫腔粘连、内膜息肉以及子宫纵隔等，并可在术中同时处理病变[4]。在原发不孕和继发不孕中，子宫内膜异位症分别居致病因素的第2、3位。腹腔镜不仅是子宫内膜异位症诊断的金标准，对恢复患者的生育功能也起到积极作用[5]。对于不孕的妇女，腹腔镜可以了解盆腔情况，并同时达到减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，促进和改善生育的治疗目标，尤其对腹膜型、卵巢型的子宫内膜异位症在改善生育方面的治疗效果更为明显。对于难治性多囊卵巢综合征，药物促排卵治疗失败，或同时合并其他盆腔因素时，采用腹腔镜治疗常可达到满意效果。Saleh等[6]报道，LOD术后数日内，血清生殖激素分泌模式即出现明显的改善，包括FSH、LH、LH/FSH、T0，出现单一优势卵泡发育和排卵，而很少发生双胎妊娠和OHSS。从远期效果来看，有报道腹腔镜电凝烧灼卵泡治疗PCOS，术后内分泌维持正常达9年之久，无卵巢功能早衰及卵巢萎缩病例发生[7]。对于宫腹腔镜诊治中未发现宫腔及盆腔结构性异常的患者，腹腔镜手术可以通过对盆腔的冲洗改善内环境[8]，但此类患者在以后的随访中发现，其治疗效果差于有宫腹腔粘连的患者，术后短期受孕率也是低的。

3.3 宫腹腔镜联合诊治在女性不孕中应用价值的再认识 目前认为宫腹腔镜联合检查可帮助明确女性不孕的确切原因及部位，并可根据病因进行适当的治疗[9]。腹腔镜具有切口小、视野大、污染少，手术准确性高、术后盆腔粘连少恢复快的优点。宫腔镜在腹腔镜的监视下可以更放心的实施矫正手术，精确判断输卵管梗阻部位，对输卵管间质部、峡部梗阻可避免插入过深或角度不当引起的穿孔，克服了单独应用的局限性并减少了并发症[10]。联合手术实现了两种微创手术的优势互补。综上所述，宫腹腔镜联合在诊治非男性因素所致的不孕具有重要价值，可在临床实践进一步推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2013-01-04） （本文编辑：王宇）