主动脉夹层的急诊诊治分析
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【摘要】目的：探讨主动脉夹层（AD）的临床表现、急诊早期诊治特点及误诊原因。方法：回顾性分析我院16例AD患者的临床资料。结果：AD的临床表现各异，典型撕裂样疼痛11例（68.8%），部分患者以并发症为首发症状，影像学检查能确定诊断。AD的临床表现复杂，急诊首诊误诊率56.2%。结论：AD临床表现复杂，易误诊，提高急诊医师诊断意识和诊断水平是当务之急。
【关键词】主动脉夹层；影像学；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2007）24-3642-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
Analysis of diagnosis and treatment of aortic dissection
ZHANG Hong，ZHANG Li-ying，ZHU Jing-wei
（Department of Emergency，Shijingshan Hospital，Beijing 100043，China）
【Abstract】Objective：To investigate the clinical manifestations,emergency charactoeristics of early diagnosis and treatment and misdiagnosed condition of aortic dissection(AD).Methods：The clinical data in 16 patients with AD in our hospital were summarized retrospectively.Results：The symptoms and physical signs of AD were different,the typical tearing pain was found in 11 cases accounting for 68.8%，while the complications were found as the initial symptom in some patients.The final diagnosis could be confirmed by CT or MRI，and its misdiagnosis rate was 56.2%.Conclusion：The symptoms and physical signs of AD are complex.This disease might be misdiagnosed because of less knowledge about AD in clinical physicians.It is urgent matter to increase the diagnostic consciousness and diagnosis level of the physician of emergency.
【Key words】Aortic dissection；Imaging；Diagnosis；Treatment
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是一种少见但严重的心血管急症[1]，急性期病死率高，未经治疗24小时内死亡率高达21%[2]。其特点为发病急、病情进展迅速、临床表现复杂多变、缺乏特异性、早期极易误诊、漏诊。为提高临床医师尤其是急诊科医师对本病的认识，探讨其早期诊断与治疗特点，减少误诊率，降低死亡率，现对我院近4年确诊的AD 16例临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2003年1月~2006年12月由急诊科收住并确诊的AD患者16例，其中男11例，女5例，年龄28~82岁，平均（59.4±13.1）岁。
1.2 方法：对诊断AD患者的一般病史、发病特点、临床表现、体格检查、各种检查结果及治疗情况进行回顾性分析。
1.3 诊断依据：根据病史及体征，经1~2项以上影像学检查（UCG、CT、MRI、主动脉造影）证实，发现主动脉内有假腔或游离瓣[2]。
2 结果
2.1 一般资料：16例AD患者中有高血压病12例(75%)，冠心病2例（12.5%），大动脉炎1例（6.25%），马凡综合征1例（6.25%）；并发缺血性心脏病2例，神经系统症状2例，肾功不全3例；Stanford A型11例，Stanford B型5例；内科药物治疗10例，带膜支架术2例，外科手术治疗4例。
2.2 症状：11例患者的首发症状是突然出现剧烈持续撕裂样疼痛，难以忍受，疼痛部位多见于前胸、肩背、上腹部、腰部、且呈游走性，其中2例出现呕吐、腹泻，血压降低。3例疼痛症状不典型， 2例患者以神经症状为首发表现，其中1例发生晕厥，1例出现意识障碍。
2.3 主要体征：患者主动脉瓣区舒张期杂音5例，四肢血压明显不对称3例；腹部血管杂音2例，颈部血管杂音1例；肺部呼吸音减弱4例，发现腹部波动性包块1例。
2.4 影像学检查：16例患者中有9例（56.3%）行超声心动图检查，多提示主动脉内径（根部）明显增宽，平均（52.1±6.9）mm，其中5例患者发现漂浮线状内膜回声，可见真假腔，确诊为主动脉夹层。有3例合并主动脉瓣中、重度关闭不全，心包积液1例，二尖瓣少量反流1例。12例（75%）行增强CT扫描均确诊为夹层，其中2例破口显示不清行MRI检查均清晰显示破口；有2例行主动脉造影清晰显示内膜破口，其中1例行冠状动脉造影显示夹层累及有冠状动脉合并下壁心肌梗死。2例（12.5%）胸部X线检查均提示上纵隔影增宽，主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起。
2.3 心电图检查：体表心电图（ECG）正常3例（18.8%），异常13例（81.2%），其中心电图最常见的为左室高电压5例（31.3%），ST-T异常3例（18.9%），完全性右束支传导阻滞2例（12.5%），窦性心动过缓2例（12.5%），心房颤动1例（6.9%）。
2.4 误诊情况：本组急诊诊断为AD 有7例，其余初诊为急性冠脉综合征4例，急腹症2例，高血压性心脏病、风湿性心脏病主动脉狭窄伴关闭不全、脑血管意外各1例。急诊首诊误、漏诊率56.2%。
2.5 治疗与预后：16例患者确诊后立即应用血管扩张剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂降压。10例高血压患者首选静脉给药方法，应用静脉滴注或微量泵静脉滴注硝酸甘油或硝普钠或乌拉地尔，将收缩压控制于100~120 mmHg，心率降至60~70次/分，5例患者应用镇痛和镇静药物。10例患者血压控制后疼痛逐渐减轻或消失，病情趋于稳定，8例好转出院，2例分别于住院1周内、1月后出现夹层破裂而死亡； 2例Stanford B型应用覆膜支架治疗，均治愈出院；4例Stanford A型转外院行人工血管置换术， 1例出现术后并发症而死亡。
3 讨论
3.1 病因与发病机制：AD是由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂、血液经破口流入主动脉壁，使中层从外膜剥离，血液沿此间隙形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的一种心血管急症。来自发达国家的实践资料表明其平均年发病率为5~10/100万人口，最常发生在50~70岁的男性[3]，病因至今不是很清楚。一般认为主动脉内膜、中层囊性病变和高血压是发病的两个基本因素[4]。James等认为老年人患AD诱因多以高血压为主，年轻人多以其他危险因素为主：如马凡氏综合征、主动脉瓣二叶瓣畸形、特纳综合征等[5]。
3.2 AD临床特点：（1）突然持续剧烈胸痛或背痛，放射至腰、背部，呈撕裂样剧痛难忍，疼痛一开始即达高峰，用吗啡、杜冷丁、硝酸甘油不能缓解，而应用降压治疗疼痛缓解明显者；（2）症状体征不符：疼痛剧烈但缺乏相应临床体征，有休克症状但患者血压正常或增高，或表现急腹症或神经系统损伤同时伴血管阻塞征象；（3）双上肢血压、脉搏不对称，此点简单易行对急诊诊断帮助很大，应及早作相应辅助检查以确诊；（4）短期内出现主动脉、二尖瓣关闭不全的体征；（5）临床上有不同系统、多器官损害表现而无法做出共同解释时，要警惕本病存在的可能。在急诊工作中遇到以上情况，尤其是高危人群男性高血压患者应想到本病。
3.3 AD的影像学诊断：在辅助检查中：（1）UCG检查方便、无创、经济、实用、且重复性好，可在床边操作，并可确定有无主动脉瓣的反流及可进行左室功能评价，是急诊检查的首选方法。（2）胸部CT扫描，可显示主动脉钙化及其分开的真假腔，对降主动脉、主动脉弓的夹层检出率高于UCG，但须强化扫描，患者经济负担重，且有一定的危险性。（3）MRI检查，其诊断的敏感性、特异性和对AD的定位都较UCG高，且无创、无须造影剂，诊断正确率超过90%，但价格昂贵。病情重，检查时间长，限制了MRI的应用。（4）主动脉造影可同时发现冠状动脉受累情况。总之CT、UCG、MRI和主动脉造影在诊断上各有优势，四种技术的选择应用，有助于快速诊断和精确定位。
3.4 误诊原因分析：（1）AD的临床表现与夹层相关的分支血管受阻所引起的低灌注症状有关[6]。发生部位、组织穿破程度不一样，临床表现复杂多变、缺乏特异性，故易被误诊，尤其以并发症为首发症状者，是误诊的主要原因之一。（2）急诊科医师多为较年轻医师，对本病认识不足，初诊时多考虑常见疾病，忽略较少见的病变，往往凭着初诊的表现就下结论，对 AD了解少，缺乏警惕性而易漏诊、误诊。（3）一般辅助检查缺乏特异性：AD（特别是A型）常表现为正常X线胸片影；ECG常易误导，尤其当升主动脉发生夹层累及冠状动脉血管，ECG出现的明显异常时；本组UCG综合诊断准确率只有55.6%，敏感性稍差，特别是局限于主动脉弓和降主动脉夹层诊断率较低；而CT、MRI费用高，不能作为常规检查，均给诊断带来困难。
参考文献：
[1] 李祖勇，余 涛，蒋龙元，等.主动脉夹层29例临床分析[J].岭南急诊医学杂志，2006，11(4)：257.
[2] Meszaros I，Morocz J. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].chest，2000，117(5):1271.
[3] 陈国伟，郑宗锷.现代心脏病内科学[M].第二版.长沙：湖南科技出版社，2002.1381.
[4] Mikich B. Dissection of the aorta: a new approach[J].Heart，2003，89(1)：6.
[5] Januzzi JI，Isselbacher EM，Fattori R，et al.Characterizing the young patient with aorta dissection: results from the International Registry of Aortic Dissection(IRAD) [J]. J Am Coll Cardiol，2004，43(4):665.
[6] Nienaber CA，Eagle KA.Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part Ⅱ: therapeutic management and follow-up[J]. Circulation，2003，108(6)：772.
收稿日期：2007-09-21