基层医院腹腔镜手术治疗妇科附件疾病的应用体会

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【摘要】 目的：探讨基层医院腹腔镜手术在妇科附件疾病治疗中的可行性和安全性。方法：回顾性分析腹腔镜妇科附件手术89例的术式及并发症的治疗情况。结果：腹腔镜手术可替代部分附件开腹手术，具有出血少、痛苦小、恢复快、住院日短等优点，可通过严格掌握手术指征、熟练操作和器械性能而预防其并发症。结论：腹腔镜手术在基层医院妇科附件疾病治疗中是安全可行的。

【关键词】 基层医院； 妇科附件疾病； 腹腔镜手术

Application Experience of Laparoscopy Operation in Treatment of Gynecologic Adnexal Diseases / YE Shao-hua.// Medical Innovation of China，2012，9(14)：114-115

【Abstract】 Objective：To study the feasibility and safety of the laparoscopic surgical treatment of gynecological accessories in basic-level hospitals. Methods：The ways of operation and complications on 89 cases with the laparoscopic surgical treatment of gynecological accessories were analyzed retrospectively evaluated. Results：Partial operations could be made with a laparascope and the complications could be controlled and prevented with skillfully performing and rich experience. Compared with the incision of abdomen， the operations with a laparoscope had characteristics of its less bleeding， less pain suffering， quicker recovery， shorter hospital staying and lower morbidity. Conclusion：The operation with a laparoscope is claimed to be mildly wounded with diagnosis， treatment together. It will be the best way to treat the diseases of adnexa uteri.

【Key words】 Basic-level hospitals； Gynecological accessories diseases； Laparoscopic surgery

First-author’s address： Shucheng People’s Hospital in Anhui Province，Shucheng 231338，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.076

腹腔镜手术由于出血少、痛苦小、恢复快、住院日短等优点在妇科附件疾病治疗中越来越多地替代开腹手术[1]。但由于患者因盆腔粘连、病变复杂、技术水平、担心需中转开腹等缘故，基层医院的开展常常受限，笔者所在科自2008年开展腹腔镜妇科附件手术89例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月-2011年5月笔者所在科行附件手术治疗患者共295例。89例腹腔镜手术，年龄19~68岁，平均36岁；患者均有完整病史、实验室检查、麻醉和手术记录及随诊情况。

1.2 手术指征 应用德国stoze腹腔镜及康基配套手术器械。89例腹腔镜手术病例中，其中异位妊娠行输卵管切除术24例，输卵管造口及伞部取胚6例，卵巢囊肿25例(包括卵巢巧克力囊肿剔除术11例，卵巢畸胎瘤8例，卵巢单纯性囊肿剥除术3例，卵巢浆液性囊腺病剥除术3例)，不孕症10例，子宫内膜异位症及囊肿9例，卵巢肿瘤1例，输卵管积水7例，黄体破裂4例，输卵管脓肿3例。

1.3 手术方法 患者均行全身麻醉，手术过程中连续监测心电、血氧饱和度。常规消毒，禁食6 h，置导尿管，气腹穿刺Veress针于脐缘穿刺，确定入腹腔后CO2充气，维持腹内压13~15 mm Hg。常规采用四孔操作法，未婚者或操作困难根据需要行四孔法。脐缘下插入10 mm的第1套管，置腹腔镜窥视，在麦氏点及其左下腹对称点插入第2~4套管(5 mm、5 mm、10 mm)，并置入器械操作。术中主要采用单极电刀切割、高频电凝止血， 部分患者使用钛夹、套扎圈。按不同手术类别采用不同手术步骤，如对无生育要求的异位妊娠患者采用输卵管切除术(由输卵管伞端开始，紧贴输卵管分次凝固切断至根部，完整切除患侧输卵管)；对有生育要求或包块较小者采用造口或伞部取胚术。关腹前用生理盐水反复冲洗盆腹腔2000 ml，并留置液体预防粘连。

2 结果

89例腹腔镜附件手术中，1例因盆腔粘连严重而中转开腹，余手术均成功。手术时间16~136 min，平均48 min。术后1~3 d常规预防性抗感染，手术后4~6 h可下床活动，术后6 h进食流质，1 d后恢复饮食，晨起拔除尿管，平均3~4 d出院，1月后门诊随诊。与同期开腹手术术式比较，腹腔镜附件手术术中出血少，术后住院时日短，术后病率低，切口无感染。本组发生3例术中腹膜外气肿形成，1例双侧卵巢畸胎瘤剥除后，创面较大，出血较多而反复止血，术后出现月经紊乱，经过积极调经治疗，后月经恢复正常。本组患者曾经有腹部手术史者11例，其中绝育术后6例、阑尾术后3例，腹腔镜胆囊切除术后2例，术中可见患者盆腹腔、手术切口、网膜有不同程度的粘连。本组术后随访59例，最短1月，最长3年，均未见复发和异常。

3 讨论

妇科附件手术较为常见，传统术式包括卵巢肿物( 包括子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤等)剥除、切除，异位妊娠输卵管结扎、切除、造口、吻合等。腹腔镜手术因其直观、损伤小、快捷、恢复快的优点，近年来已成为附件疾病诊治的首选方法之一，不仅避免了患者开腹的创伤及痛苦，而且具有保留和改善器官功能，对复发性附件疾病可多次使用的特点[2]。本组资料显示，腹腔镜手术可完成大多数开腹的附件手术，特别是一些诊断不明或疾病初期，如输卵管异位妊娠未破裂前或附件肿块直径小于5 cm时，剖腹探查创伤大，等待和观察易贻误最佳诊治时机。有报道输卵管妊娠手术腹腔镜治疗已达100%，70%经典妇科开腹手术可被腹腔镜手术取代[3]。本组资料显示，目前基层医院的腹腔镜手术治疗附件疾病仅替代同期开腹附件手术的43.2%，相对于文献报道差距很大，说明有很大提升空间。但本组有1例因盆腔粘连严重而中转开腹，所以基层医院在开展腹腔镜初期，还是要充分根据自身条件选择病例，严格掌握手术指征。本组11例患者曾经有腹部手术史，其成功关键在于掌握穿刺要领。国内已有报道，在腹腔镜下进行子宫切除、输卵管吻合、盆腔淋巴清扫等高难度手术[4]，说明随着腹腔镜器械的改进和操作者技术的提高，腹腔镜手术必将更广泛地应用于妇科临床，基层医院也应该尽早学习和使用。

虽然腹腔镜手术属于微创手术，但作为一种侵袭性操作，若操作不当，尤其在腹腔镜手术开展的初期，也会发生一些损伤。本组有4例出现并发症，常见是术中皮下气肿的形成，常与腹内压过高、手术时间过长、腹壁切口过大等有关[5]。本组2例腹膜外气肿形成是与患者体型较胖、腹壁较厚、插管入腹判断不确切有关；另1例因腹腔充气不足，腹膜外疏松组织未能充分受压，穿刺斜面不能完全达到腹腔内而使气体溢入所致，幸运的是发现较早，及时调整穿刺角度，改变充气途径，手术仍获成功。电凝止血是腹腔镜手术成功的保证，但在卵巢肿块剥除后常因组织边缘卷曲，创面出血较多而视野不清，影响止血效果，但若过分电凝止血，会导致组织细胞灼伤，引起功能异常。本组1例并发症就是因为创面较大的双侧卵巢畸胎瘤剥除后出血较多，术后出现月经紊乱，有资料表明，在高频电流下，可引起局部高温而破坏卵巢神经血管，引起卵巢功能损害[6]。此后手术中吸取教训，采用边剥离边止血，利用不同形状的电凝器械，改变热传导的深度和范围，减少持续高频电流对脏器的灼伤。反复利用大量液体冲洗，降低电凝局部温度，待冲洗液澄清可认为止血完全，经积极处理后上述并发症没有再发生。

异位妊娠行腹腔镜手术效果很好，尤其对无再生育要求的患者[7]。本组异位妊娠输卵管切除术24例，输卵管造口及伞部取胚6例，是否保留患侧输卵管各家报道不同，有生育要求的为保留输卵管，在妊娠灶破裂处用抓钳清除胚胎组织；流产或未破裂者用电凝剪纵行切开输卵管造口清除妊娠灶。此法虽保留输卵管，但再次宫外孕的机会大大增加，而且要注意避免绒毛组织遗漏，种植腹腔。术前通过输卵管碘油造影确诊为伞端粘连而不孕症患者，行松解粘连组织后再伞端造口，并镜下通液实验。

总之，腹腔镜附件手术在妇科手术中使用越来越多，只要病例选择得当，严格掌握手术适应证，熟练的操作技术可保证手术的成功。

参考文献

[1] 郑安桔.腹腔镜与开腹手术治疗附件良性肿物的比较[J].中国微创外科杂志，2006，6(7)：526-527.

[2] 张瑛玲.腹腔镜下妇科附件手术55例临床分析[J].中国社区医师(医学专业)，2010，12(34)：75.

[3] 李荣英.妇科附件腹腔镜手术316例分析[J].徐州医学院学报，2005，25(6)：568-569.

[4] 王莉芬.900例妇科腹腔镜手术护理体会[J].安徽医药，2008，12(8)：762.

[5] 任立新，高缨，马天宇，等.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢囊肿的疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2008，17(7)：1029-1030.

[6] 周素芳.妇科腹腔镜手术454例临床分析[J].生殖与避孕，2010，30(9)：641-643.

[7] 刘春艳.急诊腹腔镜手术治疗异位妊娠58例报告[J].中国乡村医药杂志，2006，13(6)：24-25.

(收稿日期：2012-03-05) (收稿日期：李)