特急性硬膜外血肿脑疝早期的手术治疗体会

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摘 要 方法:收集1例特急性硬膜外血肿脑疝的手术病人。结果:1例患者全部生存康复。结论:特急性硬膜外血肿脑疝治疗关键是早诊断、早治疗可提高生存率及治愈率。

关键词 特急性硬膜外血肿脑疝 诊断 手术治疗。

资料与方法

5～7年特急性硬膜外血肿脑疝1例男6例女例;年龄18～5岁平均97岁。均为伤后小时之内出现脑疝处于朦胧至浅昏迷之间血肿侧瞳孔散大光反射消失血肿对侧肢体出现偏瘫、锥体特征阳性生命体征出现呼吸减慢、心率减慢、血压升高其中例出现体温升高;头CT示幕上一侧硬膜外血肿量约6ml以上5例血肿位于颞顶部例位于额、颞、顶部例血肿位于顶枕部。补充:血肿侧脑室受压变形消失中线位移在1cm以上。

诊断:全部为头部外伤后小时内入院头CT平扫确诊定义小时内出现的急性硬膜外血肿为特急性硬膜外血肿。硬膜外血肿绝大多数都有典型的CT特点:在颅骨内板下方有双凸型或棱形边缘清楚的高密度影CT值～1HU有的血肿内可见小的圆形或不规则型的低密度区外伤时间短仍有新鲜出血少数血肿可成半月形骨窗检查可显示骨折血肿可贴位效应中线结构移位血肿侧脑是受压变形和移位。明确脑疝根据患者入院后出现剧烈头痛频繁恶心、呕吐意识由清楚逐渐进入昏迷血肿侧瞳孔由起初较对侧缩小至散大光反射消失生命体征由平缓变为呼吸心率减慢血压升高血肿对侧出现肢体瘫巴宾斯基征。通过上述患者明确外伤史入院后症状、体征及头CT平扫可明确特急性硬膜外血肿脑疝的诊断。

MRI表现:血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置多有局部骨折头皮血肿一般血肿较局限不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形边界锐利位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变与血肿的期龄有关。急性期在T1加权像血肿信号与脑实质相仿。在T加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期在T1和T加权像均呈高信号。此外由于血肿占位效应患侧脑皮质受压扭曲即脑回移位征。与颅骨内极距离增大脑表面皮质血管内移等提示脑外占位病变征象得出较明确诊断。

尽管MRI能清楚地显示外伤性血肿的存在但是由于急性出血时MRI不如CT清楚以及操作时间明显较CT长要求插管病人的通气道是不含磁性的成分等利用MRI对严重颅脑损伤的最初评价是不实用的。

经颅近红外线的分光镜检查:该检查已由Gopmath等证实可以准确地发现颅脑损伤病人的急性颅内血肿。在经CT证实的EDH、SDH或ICH病人中血肿半球侧与对侧在视觉密度方面存在明显差异。对于血流动力学不稳定、必须立即到手术室治疗的头部损伤病人这项检查对发现急性外伤性颅内血肿有很大帮助。在迅速恶化的颅脑损伤病人该检查还可以避免进行钻孔探查。这项技术的主要缺点是不能发现双侧血肿。希望对经颅近红外线分光镜检查进行进一步的研究。

手术方法:所有患者确诊为特急性硬膜外血肿脑疝后紧急行术前准备快速静滴%甘露醇5～5ml%甘露醇5ml中可加速尿ml。迅速送至手术室。进入手术室后争分夺秒明确血肿部位后予以标记麻醉完成后消毒铺无菌巾在血肿区内先取直切口长～5cm先行切开直达颅骨骨膜起剥离骨膜后乳室拉钩撑开暴露颅骨用骨钻迅速钻孔血肿腔咬骨钳迅速扩大用吸引器吸出部分凝血块直到患者脑搏动出现为止。局部切口采取止血措施后用棉片填塞然后按设计的手术切口开颅清除血肿。需要说明的是清除血肿的设计区应包括颅骨骨折线因硬膜外血肿出现来源大部分来源于板障出血亦可由于骨折刺破硬膜血管出血术中根据血肿清除后患者的脑回膨程度及嘱台下专业人员观察患者的散大瞳孔是否回缩决定弃留骨瓣如术中受压脑组织迅速回膨、脑搏动良好回膨后脑压不高台下专业人员观察患者散大瞳孔回缩保留骨瓣清除血肿后找到出血来源予以止血。将骨窗下四周硬膜填以明胶海绵后悬吊硬膜下探察明确无脑挫裂伤及硬膜下血肿后缝合探察硬膜小切口硬膜外放置引流管迁内骨瓣固定逐层缝合肌肉、头皮下放置引流管全层缝合头皮。

结 果

1例患者采用上诉手术治疗后均生存且生存质量良好无任何后遗症发生平均住院周后康复出院。

讨 论

急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中死亡率大约为%而在那些术前清醒、不伴有局部神经功能损害的病人死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者均提示预后不良。所以能否早期诊断和清除血肿是决定病人预后的关键。

笔者体会特急性硬膜外血肿形成脑疝的治疗一定要快应该争分夺秒时间就是患者的生命原则上一经诊断就应立即手术尽快清除血肿以缓解颅内高压尤其是脑疝刚形成或已形成脑疝时间短的患者。静脉应用脱水药为手术准备赢得时间快速钻孔清除部分血肿以缓解颅高压减轻血肿对脑干的压迫为挽救患者的生命及改善预后创造了条件。术中决定弃留骨瓣的问题亦关系到患者的预后保留骨瓣避免日后颅骨缺损对患者生理及心理所造成的损害避免日后植骨、减轻了患者的经济负担。

总之在硬膜外血肿的治疗过程中应严密观察病情发展只要早期诊断准确手术及时手术方式及治疗方法正确一般预后良好。颅骨钻孔迅速解除颅高压为全部清除血肿赢得时间也为患者的康复创造了条件不失为一种值得推广的方法。