剖宫产术后硬膜外自控镇痛的护理体会
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文章编号：1009-5519（2008）13-2036-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
剖宫产术后硬膜外自控镇痛（PCEA）方法已广泛应用于临床，镇痛效果满意，使用方法简便。2006年1~12月我们为60例剖宫产产妇术后安置了一次性持续微量麻醉泵，均收到了满意的镇痛效果，同时也无明显的不良反应出现，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：60例足月妊娠行剖宫产孕妇，年龄23~25岁，取L2~3椎间隙穿刺置管，行连续硬膜外麻醉，麻醉效果满意，术中不用辅助药。
1.2 方法：术毕，保留硬膜外导管，常规接一次性PCEA泵，每150 ml药液中含芬太尼0.3 mg，0.75%布比卡因50 ml，负荷量为2~3 ml，持续速度为2 ml/h，PCA剂量为每次1 ml，锁定时间为15 min，在手术结束时给予负荷量后开始启动PCEA泵，镇痛72 h后拔除硬膜外导管及PCEA泵，整个操作过程包括药物调配、PCEA泵安硬膜外管及泵拔除等工作，均由麻醉师执行。
1.3 结果：剖宫产术后镇痛效果评定采用视觉模拟评分方法[1]（VAS）经评定
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教：术前孕妇神志清楚，可以正确理解医护人员对她们所做的宣教。首先，应先向产妇讲明术后止痛的重要性，疼痛可引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响到产妇休息，产妇充足的睡眠、良好的情绪等可增加其泌乳，而疼痛、焦虑、交感神经兴奋可抑制泌乳。使产妇接受并配合麻醉师进行PCA治疗。
2.1.2 护士应向产妇简单介绍一下PCEA泵的原理及其安全性，并向产妇讲明术后只要感觉疼痛就可以按动手柄，有些产妇担心总按手柄会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不良的后果，护士要耐心向产妇讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入产妇体内，PCEA泵设有双保险，一是锁定时间，即在锁定时间之内产妇按动手柄不管多少次，只有第一次才是有效的，另一个是单位时间内最大剂量(1 h或4 h内的最大剂量)，当单位时间内进入产妇体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的，所以，产妇完全可以放心。再者，还应向产妇讲明术后使用PCEA泵一点不痛是不现实的，PCEA止痛的目的就是当产妇安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。如果出现管边打折、堵塞药液用完等情况，PCEA泵会自动报警，这时产妇不要担心，医生和护士会及时解决上述问题。
2.1.3 重视心理护理：产妇的情绪对疼痛影响很大，要通过心理护理及时了解产妇的心理状况，减轻产妇的心理负担，保持环境安静舒适，争取家属配合，以提高产妇痛阈，只有配合心理护理的PCEA治疗才能达到最佳的止痛效果。
2.1.4 重视各种疼痛治疗方法的应用：应教会产妇其他疼痛辅助治疗方法的应用，如（1）使产妇保持正确的卧位、半卧位能够减轻腹部肌肉的张力，减轻腹部伤口的疼痛。（2）教会产妇正确的咳嗽方法，咳嗽时双手应轻轻地按压伤口，以减轻伤口震动引起的疼痛。
2.1.5 针对性指导：由于每个人的文化程度、年龄、情绪、民族、家庭、过去的经历等不同，术后疼痛的程度也因人而异，对情感脆弱、神经类型敏感者，要多做解释安抚工作，并用术后镇痛效果好的例子来启发她们，使其建立起镇痛的信念。同时要向产妇讲明剖宫产术后的产妇应用PCEA不但能提高血浆催乳素的浓度，而且初乳时间和肠排气时间明显提前，能与布比卡因可直接阻滞A8纤维的疼痛刺激传导，又阻断交感神经，从而提高迷走神经的张力，加速了肠蠕动的恢复[2]，因此，术后良好的镇痛尤为重要。
2.2 术后护理
2.2.1 穿刺部位的护理：穿刺部位用创可贴固定，其余的导管用胶布固定后从颈下引出，防止脱出。护士应注意观察穿刺部位有无渗出，一旦发现局部感染，要及时拔管，并常规换药，告诉产妇活动时不要牵拉PCEA泵的管边，防止将导管从体内拔出，保持导管的自然顺畅，勿折成角或挤压变形。
2.2.2 严密观察生命体征的变化：由于麻醉镇痛药可抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，使血浆中的浓度下降，机体的痛阈提高，同时，也使脉率减慢、血压下降。所以，镇痛期间每30分钟观察1次生命体征，24小时后病情稳定，可适当延长观察时间。
2.2.3 导管的护理：一般拔除导管时间要与镇痛药同步或较迟，拔除尿管前要注意膀胱功能训练，拔除尿管后嘱产妇多饮水，应尽早自行排尿。
2.2.4 做好皮肤护理：有的产妇可发生皮肤瘙痒的情况，究其原因是由于吗啡诱发组织胺释放引起[3]，轻度瘙痒1~2天可自动消失，对于较严重者，嘱产妇避免抓伤皮肤，可以按医嘱给予抗组织胺药物，如苯海拉明或非那根，并向产妇解释发生的原因，避免增加心理负担，另外睡眠情况好、翻身次数少，护理上要注意观察并做好预防褥疮的护理措施。
2.2.5 恶心、呕吐的观察与护理：恶心、呕吐是PCEA方法的不良反应，其发生率居首位，产妇主观上不易接受，特别是在不明呕吐发生原因之前，往往出现烦躁、焦虑、恐惧等心理改变。所以，我们必须向产妇及家属做好必要的卫生宣教和热情服务及细心的照顾，同时，按医嘱给予止吐药，让产妇头偏向一侧，防止误吸。
3 护理体会
剖宫产术后引起的刀口疼痛，不但影响机体局部或整体功能，给产妇带来痛苦，而且影响神经内分泌系统及产妇的精神状况从而影响了血浆催乳素的分泌，延迟了初乳及母乳喂养的时间，因而选择一种有效镇痛方法非常有必要。
从本组产妇来看，剖宫产术后使用一次性持续微量麻醉镇痛泵，具有良好的镇痛效果，对产妇的呼吸、循环功能无明显影响，能降低术后产妇的应激反应，消除紧张的情绪反应，有利于产后泌乳始动，早开奶，增加产后哺乳次数，促进乳汁分泌。同时，可使产妇肠排气时间提前，促进产妇早进营养。但是一定要控制好单位时间内的给药剂量，使其达到理想的镇痛目的，又不出现不良反应，要求术前做好宣教工作，术后密切观察生命体征的变化。
参考文献：
[1] 魏绪庚，母素杰．麻醉治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1999．200.
[2] 张晓丽，杜冬萍，徐惠芳．静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评估[J]．中华麻醉学杂志，1998，18：251.
[3] 王国良，张美云，郑 鹏，等．强力宁预防吗啡硬膜外术后镇痛并发症的观察[J].中华麻醉学杂志，1998，18（2）：86.
收稿日期：2008-02-29