小剂量氯胺酮三联复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用

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[摘要] 目的 评价小剂量氯胺酮三联复合硬膜外麻醉对妇科腹腔镜手术中二氧化碳气腹引起的不适及对呼吸、循环的影响。方法 60例行妇科腹腔镜手术病人随机分为小剂量氯胺酮三联复合硬膜外组(实验组)30例和全麻组(对照组)30例。记录麻醉前(T1)、麻醉后5min(T2)、气腹后15min(T3)、气腹后30min(T4)、气腹关闭后15min(T5)时的监测数值、血气分析值及手术气腹时间、清醒时间、术中患者是否有体动、烦躁及术后不良反应等。结果 全麻组清醒时间比硬膜外组长,硬膜外组术中有6例发生舌根后坠、呼吸抑制,经加压给氧后好转;全麻组术毕拔管时出现呛咳8例,拔管后烦躁4例,完全清醒后症状消失。结论 小剂量氯胺酮复合硬膜外麻醉只要管理好呼吸和循环,可安全应用于妇科腹腔镜手术。

[关键词] 氯胺酮; 硬膜外麻醉; 妇科; 腹腔镜

[中图分类号] R614.4+2;R713 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-76-02

妇科腹腔镜手术应用越来越广泛,为消除二氧化碳气腹引起的不适,手术麻醉目前以全身麻醉为主,但费用较高,而硬膜外阻滞麻醉具有围术期应激反应轻微、缓解术后疼痛等优点,近年在腹腔镜手术中得到尝试性的应用。我院自2005年2月至今采用小剂量氯胺酮、咪达唑仑加芬氟合剂复合硬膜外麻醉进行妇科腹腔镜手术,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例,ASAⅠ-Ⅱ级,排除过度肥胖及增加反流误吸等危险因素。其中卵巢良性肿瘤28例,输卵管妊娠24例,盆腔粘连松解及输卵管再通术8例,随机分为两组,实验组和对照组,每组30例。实验组年龄(36.5±8.3)岁,体重(55.5±4.2)kg,采用小剂量氯胺酮、咪达唑仑加芬氟合剂复合硬膜外麻醉;对照组年龄(36.8±7.9)岁,体重(55.2±4.4)kg,选择气管内插管全身麻醉。

1.2 麻醉方法

两组患者麻醉前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg,入手术室后开放静脉输注乳酸钠林格液。实验组于T12~L1或L1~ L2椎间隙行硬膜外穿刺,成功后头侧置管4cm,然后注入试验剂量2%利多卡因3mL,测定平面后给追加量0.75%左布比卡因5~10mL,3min后再注入1:1的2%利多卡因和0.75%左布比卡因混合液5~10mL,调节麻醉平面达T4~ T6,腹部消毒时给予芬太尼0.05mg、氟哌利多2.5mg、咪达唑仑2~3mg,气腹前静注格拉司琼6mg、氯胺酮(0.5~1)mg/kg。术中视患者情况追加氯胺酮(0.5~1)mg/kg;手术过程中给予面罩吸氧(气流量5L/min)。对照组静注格拉司琼6mg、咪达唑仑2~3mg、芬太尼4μg/kg、异丙酚(1~2)mg/kg、阿曲库铵1mg/kg,诱导后行气管插管,麻醉维持使用微量泵泵入异丙酚(25~40)mL/h、阿曲库铵1mg/(kg・h),间断静注芬太尼。

1.3 监测与观察

连续监测BP、HR、SaO2、ECG、PETCO2,并分别于麻醉前(T1)、麻醉后5min(T2)、气腹后15min(T3)、气腹后30min(T4)、气腹关闭后15min(T5)行动脉血气分析,记录以上各采血点时的监测数值、血气分析值及手术气腹时间、清醒时间、术中患者是否有体动、烦躁、术后不良反应等。

1.4 统计学处理

计量资料以均数±标准差(χ±s)表示,使用SPSS13.0统计软件进行统计处理,组间比较采用t检验,计数资料行χ2检验。

2 结果

两组患者手术时间、气腹时间无显著差异,全麻组清醒时间比硬膜外组长。见表1。硬膜外组术中气腹时无体动烦躁,术中有6例发生舌根后坠,呼吸抑制,经加压给氧后好转;全麻组术毕拔管时出现呛咳8例,拔管后烦躁4例,完全清醒后症状消失。

实验组T3时循环系统明显波动较T1时差异有统计学意义(P0.05)。对照组T2时循环系统明显波动较T1时差异有统计学意义(P

3 讨论

妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择多集中于硬膜外麻醉和气管内全麻两种,孰优孰劣,争论颇多。气管插管全麻行腹腔镜手术,术中可通过适当地增加VT及RR,有效地改变人工气腹造成的有效通气量不足,促使SaO2及PaCO2维持相对正常[1],故目前多采用全身麻醉。但有学者[2]对妇科腹腔镜手术硬膜外麻醉和全麻中患者应激反应进行了比较,认为硬膜外麻醉后术中机体应激反应较全麻轻。

我院几年来临床实践证明,硬膜外麻醉应用于妇科腹腔镜手术确实取得不错的效果,其操作简便,术中辅助小剂量氯胺酮、芬氟合剂及咪达唑仑复合应用,减轻了氯胺酮的精神运动性等不良反应,术中无体动烦躁,安静,术毕呼之即醒,无不适记忆,基本上达到全麻的要求,且术中应激反应轻,术后并发症少。但人工气腹及头低足高位可使膈肌上抬,影响肺容量及肺泡的气体交换,同时由于腹压升高加速了二氧化碳的吸收[3],硬膜外麻醉时患者通过呼吸频率的加快取得代偿,但由于氯胺酮等对呼吸有一定的抑制作用,PaCO2进一步升高。但有文献报道[4]pH>7.15、PaCO2

所以我们认为小剂量氯胺酮复合硬膜外麻醉只要管理好呼吸和循环,可安全应用于妇科腹腔镜手术,特别是患者情况良好、年龄较轻、手术时间较短的手术。

[参考文献]

[1] 杭燕南,应心良,蒋豪,等. 当代麻醉学[M]. 上海:上海科学技术出版社,2002:883.

[2] 王泉云,王健,罗方武. 两种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激反应变化的作用[J]. 中华麻醉学杂志,1999,19(8):456-458.

[3] 韩传宝,周钦海,钱燕宁,等. 有或无气腹腔镜手术对呼吸和循环的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2007,23(7):574-575.

[4] Feihl F,Perret C. Permissive hypercapnia. How permissive should we be[J]. Am J Respire Crit Care Med,1994,150(6):1722.

(收稿日期:2009-10-26)