闭合性肝外伤的非手术治疗体会

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【摘要】目的：明确闭合性肝外伤的非手术治疗适应症，总结其治疗经验。方法：回顾分析2008年5月 -2010年9月采用非手术治疗的40例闭合性肝外伤的临床资料。 结果：40例均痊愈出院，其中非手术治疗成功36例(90.0%), 住院时间为10-21 d, 平均15.2d。余4例因在非手术治疗期间出现血液动力学不稳定或延迟性出血而中转手术治愈。结论：严格熟练掌握肝外伤非手术治疗适应症，减少患者痛苦，缩短住院时间是安全可行的。

【关键词】闭合性肝外伤;非手术治疗;延迟性出血

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0460-01

近年来越来越多的研究发现86%的肝外伤在手术时出血已停止［1］，并且随着CT的动态监测技术及高质量成像的发展，为临床非手术治疗闭合性肝外伤提供了有利条件。为深入掌握闭合性肝外伤的非手术治疗适应症，及非手术治疗期间出现需转手术治疗的适应症，现回顾总结我院2008年5月 -2010年9月40例闭合性肝外伤患者的临床资料，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料:收集我院2008年5月-2010年9月40例确诊为闭合性肝损伤患者,其中男27例,女13例,年龄14-70岁,平均33.4岁。致伤原因包括:交通事故伤24例,摔伤6例,坠落伤5例,压砸伤5例。单纯性肝外伤31例,合并四肢或肋骨骨折9 例、脾包膜下裂伤1 例、右肾挫裂伤1 例。

1.2 诊断及伤情分级:所有患者均有明确的外伤史、上腹部疼痛及肝区叩痛, 3 例入院时有轻度休克表现。本组60例共行诊断性腹腔穿刺126次, 32例阴性, 28例阳性。所有病例均经CT 或B 超检查确诊。损伤程度按美国创伤外科学会(AAST )分类法分级［1］, 本组I级27例,II级8例, III级4例,IV级1例。

1.3 治疗措施:① 监察常规体征: 入院 48 h 内每小时测一次血压和脉搏, 尔后改每2～ 4 h 测 1 次。每 2～ 3d 测血红蛋白、 红细胞压积、 白细胞总数及分类。经常检查腹部体征, 动作要轻柔。② 禁食, 必要时置胃肠减压72 h 后若伤情稳定可开始进食。③ 建立通畅的静脉通道, 纠正水、 电解质紊乱, 酌情输血, 有休克者积极抗休克治疗, 联合应用止血药物, 选择适当的抗生素防治感染, 加强营养支持。④ 72 h 内每日复查CT 或床边B超, 以后每 5～ 7 d 复查一次, 观察肝脏创伤愈合及腹腔积血吸收情况。⑤ 绝对卧床休息 2 周左右, 适量应用镇静剂, 避免腹内压增高。⑥ 出院后 3 个月内限制剧烈活动, 半年内避免重体力劳动。

2. 结果

本组40例均痊愈出院, 其中非手术治疗成功36例(90.0% ), 中转手术治愈4例。在非手术治愈的36例中, 30例未输血, 余6例平均输血 400 ml；发生并发症2例，右下肺炎、 右侧胸控积液和右膈下感染各例，除胸腔积液经床边B 超定位穿刺引流外, 其余均经保守治疗痊愈；住院为10-21 d, 平均15.2d；门诊CT 或B 超检查随访10～18 个月, 无延迟性肝破裂出血及肝脓肿形成。中转手术6例包括:4例?级肝损伤患者,入院时即合并轻度失血性休克,经约1h 扩容后血液动力学平稳,因家属拒绝手术而行保守治疗, 9 h 后血压再次下降,经输血600ml等扩容治疗仍难以维持血液动力学稳定,于入院后14 h中转手术,行清创性肝切除术治愈。另2 例(II级、III级损伤各1 例)于非手术治疗的第4 d 和第7 d 分别因剧烈咳嗽和下床时摔倒而诱发再次出血, 急诊中转手术行修补术治愈。

3 讨论

Karp 曾于1983 年提出肝外伤的自身修复包括血液吸收、缺损缩小、裂伤融合和肝均性恢复4个阶段,伤后早期依靠自身的凝血机制, 肝外伤创面小血管断端因收缩和血栓形成可起到自动止血的作用，为临床非手术治疗肝外伤提供了理论依据和病理基础。越来越多的肝外伤被采用非手术治疗, 也得益于高清晰度B 超和CT 的普遍应用。B 超和CT是诊断肝外伤的可靠手段, 能清晰地显示损伤部位、程度、出血量和伴随的其他脏器损伤, 可在急诊情况下对肝外伤进行诊断和损伤程度评估, 为是否选择非手术治疗及治疗过程中的伤情动态观察提供依据。非手术治疗肝外伤的关键是必须严格掌握适应证。根据临床体会并参考有关文献［2］, 笔者认为应按以下标准选择非手术治疗患者：①Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿(AAST分型)无活动出血 血肿不进行性扩大的病人。②血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。③腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。④无腹内合并伤者。有些文献报道IV级肝损伤也可采用非手术治疗, 根据笔者的经验,IV级肝损伤尤其是合并休克表现者, 非手术治疗的成功率较低、危险性较大,不宜采用非手术治疗。

严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗肝外伤的重要措施。在各种监测手段中, 对血液动力学的监测尤为重要, 其稳定与否可作为决定是否中转手术的标准之一。如患者短时间内出现腹胀、减少输液或输血即难以维持血液动力学稳定、 B 超或CT 提示伤情加重, 即说明肝脏有继续出血,应及时中转手术治疗。非手术治疗肝外伤的最大危险是延迟性出血。本组2例发生延迟性出血,分别发生于伤后第4 d 和第7 d。一般认为肝外伤延迟性出血多发生在伤后2 周内, 且多与腹内压突然异常增加、剧烈活动或再次外伤有关, 所以在非手术治疗期间应绝对卧床休息 2周, 避免腹内压增加, 3个月内避免剧烈活动, 半年内避免重体力劳动。如果发生延迟性出血, 应立即中转手术治疗, 不宜采用非手术治.

参考文献

［1］ Pachter H L , Knudson M M , Fsrig B, et al . Status of nonoperativemanagement of blunt hepatic injuries in 1995: amulticenter experience with 404 patients. J T rauma, 1996, 40: 31 .

［2］ Pachter H L , Hofstetter S R. The current status of nonoperativemanagement ofblunt hepatic injuries. A m J Surg, 1995, 169:442 .

［3］ 王振杰, 陈规划. 闭合性肝外伤的治疗. 肝胆外科杂志, 1997, 6: 378

［4］ 孙学工; 王贵和; 赵铁军. 非手术治疗闭合性肝外伤分析21例［J］. 河南外科学杂志, 2010,3(4):238-239