前交叉韧带损伤应用自体绳肌肌腱镜下重建的临床研究

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作者单位：276400 山东省临沂市沂水中心医院

通讯作者：郝秋彦

【摘要】 目的 探讨前交叉韧带损伤应用四股自体绳肌肌腱镜下重建的方法与疗效。方法 对35 例前交叉韧带（ACL ） 损伤患者行自体四股半腱肌腱与股薄肌腱镜下重建ACL，肌腱取自同侧，将两股肌腱分别对折组成4股，编织后等长点部位钻胫骨、股骨隧道，将肌腱拉入骨隧道，分别在屈膝90°和伸膝位将移植肌腱收紧，两端可吸收空心界面螺钉内固定。结果 术后随访2 ～60月，平均29月；术后6周关节活动达正常范围，术后抽屉试验除6例I度外，余29例均阴性； Lysholm 评分，术后75～100分，平均92分，较术前52分明显提高；Tegner 运动评级术后6～8级，平均7级，较术前平均3级有较大提高。结论 镜下四股自体绳肌肌腱重建前交叉韧带，界面螺钉固定，是治疗ACL 损伤的较好方法。

【关键词】 前交叉韧带； 绳肌肌腱； 可吸收空心界面螺钉； 关节镜

Clinical study of anterior cruciate ligament recon struction with grafting of four biceps femoris tendons under arthroscopy HAO Qiu-yan.Yishui Central Hospital,Yishui 276400，China

【Abstract】 Objective To invest igate the method and the efficacy of anterior cruciate ligament reconst ruction with grafting of four biceps femoris tendons under arthroscopy.Methods 35 patients with injury of anterior cruciate ligament （ACL ） were operated with ACL recon struction using a quadruple strand semitendinosus and gracilis tendon from the homolateral under arthroscopy. The two tendons were bended into four boundel. After the four boundel was waved,the tibial and femoral tunnel were performed by drilling at the isometric points, and then the tendons were pulled into the bone tunnels. The tendons were intensified when genufleding at 90 degree and genuextensing, and fixed with hollow interface screw.Results All patients were followed-up from 2 months to 60 months, mean time was 28 months. Articular activity reached the no rmal range at 6 weeks after the operation,and 6 patients showed I degree and o ther 22 cases were all negative by the drawer test. Lysholm score was 75-100 （mean 92 ）, and the Tegner act ivity scale was average 7 grade （6-8 grades） which was higher than 3grade, compared to the preoperation.Conclusion It is a good methodthat reconst ruction of ACL with grafting of four biceps femories tendons under arthroscopy.

【Key words】 Arthroscopy; Anterio rcruciate ligament; Femoris tendons; Hollow interface screw

应用4股半腱肌腱、股薄肌腱重建前交叉韧带已逐渐成为治疗膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL ）损伤流行术式之一［1］。笔者自2003年7月～2010年7月应用自体4股绳肌腱镜下重建前交叉韧带损伤患者35例，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者共35例，男27例，女8例；平均年龄26.5岁（18 ～45岁） ；均为单侧损伤；左膝13例，右膝22例；本组患者均有明确的外伤史，交通事故伤26例，其它损伤9例；入院治疗时间3 d～1年。

入院主诉关节疼痛、关节不稳、关节肿胀。体检：浮髌试验阳性22例，前抽屉试验（ADT）阳性20例，Lachman试验阳性29例，轴移试验阳性28例，膝关节活动受限21例。所有病例均经核磁共振检查证实前交叉韧带损伤。Lysholm评分［ 2 ］为39～70分，平均52分，Tegner运动评级［ 2 ］为1～5级，平均3级。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与 用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，大腿根部放置充气止血带，止血带压力高于动脉收缩压100 mm Hg即可。时间1.5 h每次。

1.2.2 常规关节镜检查，以明确诊断，发现合并损伤，首先处理合并损伤。

1.2.3 自体半腱肌腱和股薄肌腱的制备 自同侧胫骨结节下内侧1.5 cm做3 cm斜切口，显露鹅足腱，翻开缝匠肌腱膜，显露半腱肌腱和股薄肌腱，在二肌腱胫骨止点处切断，分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器，屈膝90°，牵拉肌腱游离端，上推剥离器，于肌腱、肌腹交界部切断，取出肌腱，去除残留肌组织，肌腱长度约16～22 cm。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱分别折叠为为两股，共四股，用1-0可吸收线纺织缝合两端约3 cm，测量移植腱直径，其直径一般为8～11 mm，长度为8～11 cm,预牵张15 min备用。

1.2.4 胫骨隧道、股骨隧道的建立 关节镜下用刨削器切除ACL残余，髁间窝成形。用胫骨止点定位器准确定位ACL的胫骨止点，关节外的胫骨隧道部分可以根据移植物进行调整，多选择胫骨前交叉韧带“足迹”的解剖中心稍偏后的位置作为胫骨隧道关节内的开口，胫骨隧道关节内开口的位置基本位于通过外侧半月板前角内侧缘延长线的矢状面上，距离后交叉韧带自胫骨附着点前缘6～7 mm。胫骨隧道关节内开口的额状面中心点位于前交叉韧带残端的中心，即临近胫骨内侧髁间嵴内侧凹陷处。与胫骨纵轴线呈约45°钻直径与移植腱相同的胫骨隧道，钻通胫骨隧道，彻底清理其关节内出口周围纤维组织后，开始准备钻股骨隧道。屈膝70°，自胫骨隧道插入1枚导电针直到预先已做好的股骨髁间窝外侧壁标记处，将带有刻度标记的空心钻顺着导针推进，注意防止后交叉韧带损伤，空心钻的直径应与韧带移植物直径相一致，准确定位ACL的股骨止点，钻股骨隧道，深35 mm。注意股骨隧道后壁存在一完整的2 mm厚的骨皮质。

1.2.5 移植肌腱植入及界面螺钉固定 在关节镜监视下,用导引针将移植物从胫骨隧道引进,将移植物牵入股骨隧道，然后用肌腱推进器辅助，标记线（ 35 mm）全部进入隧道口为宜。这样移植肌腱充满胫骨隧道全长，深入股骨隧道35 mm。自上、下两端持续用力（约120 N）拉紧移植腱，屈膝90°,于股骨隧道内缘，平行隧道插入导针，关节镜直视下沿导针向股骨隧道拧入空心挤压螺钉，挤压螺钉型号与移植肌腱相同，至平骨隧道关节内口平面，伸膝位，于胫骨隧道外口平行于隧道插入导针，沿导针向胫骨隧道拧入空心挤压螺钉，至平骨隧道关节内口平面，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。最后检建ACL的位置，进行Lachman试验检查韧带的张力情况，检查固定稳定性，观察伸膝位有无撞击现象，主要是与股骨外髁的内侧缘及髁间窝的顶点的撞击。

1.3 术后康复 术后足部及小腿用弹力绷带包扎以防止血栓形成，手术后3～4 d内患肢可以间断冷敷治疗，膝矫形器（铰链支具）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸、跖屈活动，直腿抬高。术后3 d，间断去膝矫形器，足跟滑床面主动伸屈膝关节；持续被动活动（CPM，0°～90°）1 h，2次/d。术后14 d拆线，戴膝矫形器（铰链活动0°～120°）下地行走，股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后6周去膝矫形器行走，强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后3～4月可恢复慢跑。术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。

2 结果

随访时间为2月～5年，平均28月，术后6周膝关节活动范围均达正常（0°～130°）。术后评估：抽屉试验除2例I度，其余33例抽屉试验均阴性；所有患者轴移试验均消失；Lysholm评分，术后75～100分，平均90分，较术前52分明显提高；Tegner运动评级术后6～8级，平均7级，较术前平均3级有明显提高。

3 讨论

前交叉韧带是膝关节内的主要结构之一，其近端附着于股骨外髁内侧面的后缘，远端呈扁平状附着于胫骨隆突的前内上。前交叉韧带的长度为31～38 mm，宽度平均为11 mm。它的主要作用是通过防止胫骨相对于股骨的前移，以及辅助内外旋运动和防止胫骨过伸等作用参与维持膝关节的稳定。由于特殊的解剖结构和生物力学特点，在运动和非运动性损伤中容易发生前交叉韧带损伤。前交叉韧带功能的丧失将导致关节软骨损害及骨关节炎。

ACL重建的目的在于稳定膝关节，减少继发半月板损伤或骨性关节病的发生。重建后的交叉韧带虽然不能完全恢复膝关节的运动力学，但可以保护半月板，延缓关节退变。手术重建指征主要取决于关节不稳定程度和患者的日常活动量，包括运动和工作相关活动。本组患者均者均青壮年人，男性居多，日常膝关节运动量大，伤后膝关节明显不稳，具有明确的手术指征。

目前前交叉韧带重建的方法很多，包括骨-韧带-骨重建、自体或异体肌腱移植材料、Endebutton式骑缝钉重建等［3］。采用自体骨-髌腱-骨（bone-patellar tendon-bone,BPTB）移植物，已被公认为ACL重建的“金标准”，但取BPTB手术创伤大，易发生髌骨骨折、术后膝前疼痛等并发症。四股绳肌腱的强度是正常ACL的200%，明显高于BPTB（正常ACL强度的70～138%）。近年来更多学者采用四股绳肌腱重建ACL。本组35例均采用四股绳肌腱重建ACL，与BPTB移植物ACL重建相比较，该方法较BPTB法明显减少了手术创伤，缩短了手术时间，术后早期功能锻炼患者痛苦小，膝关节功能明显进步，35例中33例恢复伤前运动水平，表明采用四股绳肌腱重建ACL是一种安全可靠的治疗方法。付新生等［4］随访评价了半腱肌和股薄肌肌腱重建交叉韧带的强度和对1组肌腱和髌韧带重建交叉韧带疗效的对比，显示绳肌腱移植重建交叉韧带有良好的刚强度，效果良好。本组采用4股绳肌腱做移植物替代交叉韧带，治疗效果满意，证明绳肌腱是前后交叉韧带的理想替代物。龚熹［ 5 ］研究切取半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韧带后肌腱能够再生。与应用髌腱重建前交叉韧带相比，应用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韧带术患者的功能恢复基本一致，而且还具有创伤小，手术快，康复快的优点，避免了应用髌腱重建前交叉韧带术后患者髌股关节症状多的缺点；并且切取的半腱肌腱股薄肌腱还能再生，由此可见，应用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韧带的手术是有前景的。

关于移植腱的固定，虽然四股绳肌腱本身强度高于正常ACL或BPTB，但它是软组织组移植物，在重建术中的固定是腱与骨的固定，愈合过程为腱-骨的生物结合，不像BPTB较容易达到早期坚实的固定和较快愈合，故相对容易发生重建的韧带松弛甚至失败。术中坚实的移植物固定是手术成功的关键，根据固定装置与移植物末端的距离可分为直接固定和间接固定。直接固定是将移植物直接固定于骨的方法，如界面螺钉固定、横穿针固定、门形钉固定、垫圈固定等方法。间接固定是通过其他材料将移植物末端固定于较远部位的方法，如纽扣钢板固定和缝线栓桩固定。与间接固定相比，直接固定可以减少移植物骨道间的纵向运动（“蹦极”效应）和横向运动（“雨刷”效应） 。这两种运动对移植物与骨道愈合有不利影响，并使骨道扩大［6］。根据固定位置距离关节面前交叉韧带解剖止点的距离，还可以把固定方法分为骨道内固定和非道内固定（远端固定）［7］。骨道内固定以界面螺钉固定为代表,非骨内固定有纽扣钢板固定、门形钉固定等。前者使移植物长度缩短，有更大的钢度，提高了重建后膝关节的稳定性，并且可以减少“蹦极”效应和“雨刷”效应。挤压螺钉是BPTB的标准固定方式，此种固定为韧带关节内止点的解剖位置固定，以保证重建韧带的刚度。近年许多学者将软组织挤压螺钉用于四股绳肌腱ACL重建，为加强胫骨止点的强度和重建韧带的刚度，强调采用四股绳肌腱为移植物（两股半腱肌腱和两股股薄肌腱），而不是四股半腱肌腱，以保证移植腱有足够的长度，充满胫骨隧道全长，挤压螺钉解剖位置固定后，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。术后早期重建ACL固定稳定，随访时27例中，仅2例患者有轻度关节松弛。

ACL损伤常伴有其它结构损伤，因此术中首先进行全面的关节镜检查，以进一步明确诊断，发现合并损伤。本组27例中11例合并半月板损伤。ACL重建术同时，可行半月板缝合或部分切除，但对无退变的半月板采用缝合术可取得更佳的治疗效果。ACL损伤的并发损伤中内侧副韧带（MCL）损伤也是较常见，有学者主张对MCL损伤非手术治疗，均应予以修复。前、后交叉韧带同时断裂发生率较低，常常出现在膝关节脱位的情况下。这种损伤会造成严重的膝关节不稳，从而引起继发损伤，因此有必要进行治疗，并可获得满意的治疗效果。本组4例ACL、PCL联合损伤均是严重暴力损伤所致，于伤后行关节镜下ACL、PCL联合重建，术后后患者伤膝功能恢复良好。

在手术操作中，注意切除黏膜韧带，仔细髁间窝成形，以改善术中视野，防止移植物挤夹、撞击。因本术式为经胫骨ACL重建，故胫骨隧道准确定位非常重要。胫骨隧道的定位应比原止点略偏后，关节内为外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘连线内1/3交点，关节外为平台下3 cm，胫骨嵴内侧1.5 cm，定位器角度约45度。完成胫骨隧道后，将股骨导向器经胫骨隧道放在股骨髁间窝外侧面作定位，屈膝70度，保证股骨隧道“过顶位”，右膝定位于11点位，左膝定位于1点位，钻股骨隧道，但股骨髁后方皮质骨一定要有2 mm厚度。这样便形成了移植韧带的屈、伸位等长固定。骨隧道直径应与移植物外径相等，选用较骨隧道直径相同，长度为25～30 mm的界面挤压螺钉，拧入挤压钉时特别注意与骨隧道平行，以保证最大的挤压阻滞接触面积，达到最强的初始固定，以便术后早期功能康复。

参 考 文 献

［1］ Brown CJ,Steiner ME,Carson EW. The use of hamstring ten-dons for anterior cruciate ligament reconstruction.Techniqued results. Clin Sports Med,1993,12:723-756.

［2］ Tegner Y. Lysholm: Rating system in evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop, 1985, 198:43.

［3］ Garofalo R,Jolles BM,Moretti B,et al. Double-bundle transtibial posterior cruciate ligament reconstruction with a tendon-patellar Bone-semitendinosus tendon autograft: clinical results with a mini-mum of 2 years follow-up. Arthroscopy, 2006, 22 （12）:1331-1338.

［4］ 付新生,赵春玲,蔡翔宇,等. 关节镜下四股半腱肌腱与股薄肌腱重建前交叉韧带.新乡医学院学报, 2004, 21 （ 3）:181-183.

［5］ 龚熹，敖英芳.自体半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韧带术后肌腱再生的临床研究.中国运动医学杂志,2005,24（1）：13-15.

［6］ Hoher J,MollerHD, Fu F. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1999,7:215-219.

［7］ Martin SD,Martin TL,BrownCH. Anterior cruciate ligament graft fixation.Orthop Clin N Am,2002,33:685-696.

（收稿日期：2011-03-28）