子宫肌壁间妊娠合并宫内妊娠一例
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病史简介：赵咏梅，女，40岁，已婚。因"清宫术后13天，血β-HCG升高"入院，该妇平素月经规则，7/30天，量中色红，无痛经，LMP2010-08-26，2010-09-09无诱因出现下腹隐痛，为持续性坠痛伴阴道流血，色暗红，量多于月经量，彩超提示：子宫5.9*5.0*4.3cm前位，表面光，肌层回声欠均，宫腔内见0.7无回声区及杂乱回声4.1*2.4，宫腔内未见明显孕囊，子宫后方探及5.6*2.4cm，前方见6.9*3.7不规则液性暗区。尿HCG阳性。血β-HCG2226mIu/ml，入院行诊刮术，术后病理检查提示胎盘绒毛组织。清宫术后10天门诊复查（09-20日）清宫术后13天，血β-HCG升高，阴道流血1天"入院，该患因"阴道流血待查"09月09日收住入我院。入院时彩超示宫内杂乱回声，血β-HCG2226mIu/ml，行清宫术，术后予出院，嘱定期随访查β-HCG及彩超。前天患者至我院就诊，门诊查β-HCG22260mIu/ml，彩超提示宫腔异常回声，滋养细胞疾病不排除，子宫小肌瘤，右附件区囊性包块，诊断侵蚀性葡萄胎收住入院，该子宫宫体大小为5.4cm*5.0cm*4.0cm，边界清，轮廓规则，肌层回声不均匀，子宫肌层回声不均，子宫左侧壁探及3.6*2.3cm不均质回声，似位于肌层内，子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区。拟"恶性滋养叶细胞肿瘤"收住入院，查体：T37.1℃，P65次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（kPa），神清，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢活动自如。妇检：外阴已婚式，阴道通畅，见少量淡红色血迹，宫颈肥大，无举痛，子宫常大，无压痛，活动好，右附件区增厚，无压痛，左附件未及明显异常。辅助检查：彩超（2010年09月20日，本院）：子宫宫体大小为5.4cm*5.0cm*4.0cm，边界清，轮廓规则，肌层回声不均匀，子宫肌层回声不均，子宫左侧壁探及3.6*2.3cm不均质回声，似位于肌层内，与宫腔不相连。子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区。入院胸部CT检查示右上肺叶尖段小结节灶。采取EMA-CO方案化疗。两个疗程后复查血β-HCG833.17miu/ml，阴道仍有不规则流血，彩超提示子宫宫体大小为5.7cm*4.8cm*4.1cm，边界清，轮廓不规则，子宫肌层回声不均，内膜厚0.6cm，子宫左侧宫底部可见4.0*4.0cm不均质回声，CDFI探及周边半环状彩色血流信号，子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，双侧附件未及异常，超声提示：1.子宫异常回声，结合临床考虑侵蚀性葡萄胎，2.子宫小肌瘤。患者及家属要求行子宫切除。考虑其病灶化疗后未见明显缩小，结合其年龄生育情况及患者意见，经科内讨论后，予腰硬联麻下行全子宫切除术。手术顺利，术后剖视子宫见宫角部包块内有血块及病灶，与宫腔不相通，并见小肌瘤结节。术后复查β-HCG17.68miu/ml。术后七天腹部拆线，切口愈合Ⅱ/甲。病理回馈术后病理提示：子宫肌壁间妊娠，子宫浆膜下平滑肌瘤，子宫颈未见明显病变。
讨论
子宫肌壁间妊娠是一种十分罕见的异位妊娠，宫内妊娠合并肌壁间妊娠更少。其孕囊与子宫腔及输卵管腔不相连，子宫上无小囊，也无憩室及先天畸形。其发生原因目前仍未十分明确。可能与子宫内膜损伤或盆腔手术有关。根据有关文献总结病因可能有以下几个方面：①子宫内膜缺陷，患者有多次宫腔操作史，或曾行剖宫产，发生剖宫产瘢痕种植。②子宫浆膜层缺损：如盆腔手术后受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层。③子宫肌腺病：考虑胚胎可能随子宫内膜植入肌层内。④继发于体外受精－胚胎移植（IVF－ET）后，困难的ET可能在子宫肌层形成"假道"，从而使受精卵植入肌层。⑤滋养细胞的活性增强而蜕膜的防御能力减弱。临床表现为停经，尿妊娠试验阳性，有多次妊娠史，人流或药流不成功。如果流产或清宫过程中未见绒毛，应及时复查B超。MRI可作为子宫肌壁间妊娠诊断的金标准，但限于MRI普及率不高，临床常考虑B超检查结果及血hCG值。如果子宫肌壁间妊娠在子宫破裂前得以诊断，结合患者的年龄及生育要求，可考虑保留生育功能的治疗：①对于血β-HCG水平较低，病灶包块小，采用全身用药很有效。②对于血β-HCG水平较高者，可采用妊娠物局部注射。可在超声引导下经阴道局部注射MTX保守治疗肌壁间妊娠。③子宫动脉灌注MTX并行明胶海绵颗粒栓塞也可治疗肌壁间妊娠，④对于血β-HCG水平过高或药物保守治疗失败者可开腹或在腹腔镜下手术清除妊娠组织，修补子宫尚可保留生育功能。而子宫肌壁间妊娠发生子宫破裂出血难以控制或病灶较大者无生育要求，则可行子宫切除术。本例患者特殊点在于首次诊刮后病理见胎盘绒毛组织，宫内妊娠诊断明确.故临床初步排除异位妊娠可能，造成误诊为恶性滋养叶细胞肿瘤，进行不必要的EMA-CO方案化疗。但该患者化疗后病灶增大，手术指征明确，患者无生育要求，故可行全子宫切除术，手术方式及范围无误，对于子宫肌壁间妊娠患者全子宫切除术后，无需再进行化疗。该患者术后定期随访，HCG均在正常范围内。