护理文书终末质控终在临床工作中的意义

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摘要：目的：探讨护理文书终末质控在临床工作中的意义。方法：根据广东省制定的《广东省病历书写 规范》标准对本院2010年1月和2011年1月1300份护理归档病历进行终末质控，对发现的问题及时反馈，及时改进。 结果：164份护理病历存在缺陷，合同期比缺陷率为0.2％。结论：护理文书终末质控。

关键词：终末质控;护理文书;质量控制

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0553-01

护理文书作为患者住院过程的医疗信息资料，记录了患者住院期间的全部治疗过程、护理程序的全部思维和行为，是临床护理观察和护理实践的记录总结，也是衡量医院护理质量和护士业务理论水平的重要指标。

1 资料与方法

1．1 资料来源：抽查我院 2011年1月护理归档病历711份和2012年1月589份护理归档病历。

1．2 方法：质控人员对出院归档的护理文书进行全面检查 ，包括体温单、医嘱单、护理记录单 (一般患者和危重患者 )及手术护理记录单等。专职人员每天将护理文书存在的缺陷进行登记，并反馈至相关科室指导其改正。

1.3 评价标准：根据广东省制定的《广东省病历书写规范》标准，质控员对每份出院护理文书进行终末质检。

2 结果

2011年1月护理归档病历711份中，30份存在护理缺陷，缺陷率为0.04％，和2012年1月589份护理归档病历中，8份存在护理缺陷，缺陷率为0.01％。

护理文书缺陷数目及百分比见表1。

3 存在问题

3.1 护理记录内容有的不完整、不规范、缺乏连续性。记录内容前后不一致，不能体现病情变化的动态过程，对观察采取的护理措施及护理效果记录过少或漏记。

3.2 护理文书书写不规范，写错别字，字迹潦草，不清晰等。

3.3 护理文书书写错误时未能使用正确的涂改方法，有些护士在文书书写过程中出现错别字采用刀片刮，未按正确的修改方法，在错字上画双斜线，签名。

3.4 医嘱单中存在的主要缺陷有临时医嘱执行未签字、过敏试验无结果或未签字、有铅笔签名等。

3.5 体温单中存在的主要缺陷有出入量登记错误，漏填眉栏、手术时间、血压、体重、大便次数等。

3.6 手术护理记录单的主要缺陷有眉栏漏填、缺项、洗手护士或巡回护士漏签名等。

4 管理措施

4.1 组织护理人员认真学习护理文书的书写规范，增强自我保护意识，高度重视护理记录单的填写，确保护理安全，防止护患纠纷的发生。不断对表格式护理记录单进行调整，让护理人员进行学习，根据临床使用情况，对存在和提出的问题及时召开文书小组成员讨论，形成统一的书写标准。在质控中对存在的共性问题每周在院周会上反馈，对各科室存在的问题通过电话或医院内部OA网及时反馈给各科室护士长。

4.2 定期到临床对运行病历进行抽查，发现问题及时与各科室质控员联系沟通，一起探讨，寻求解决方法，如对新入院病人医护观察记录的专科体征不统一，为了和医生的记录一致，护士经常反复抄写护理记录，浪费时间，经讨论后决定应根据患者入院时的实际情况和医生多沟通，如有意见不一致，应和医生一起到患者床头再次核实，据实记录。

4.3 使用表格式护理记录单，采用表格记录的方式，有责任护士负责实时书写。调整护理文书书写时间，应当体现护理记录实时性，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。调整护理文书书写的场所和方式，护理文书书写的场所应当随着流动护理工作站，前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时观察、评估，随时记录。

4.4 各科室成立三级质控网，护士长、专业组长及责任护士组成护理文书书写质控组，制定护理记录质量管理三级质控制度，以保证护理记录单书写质量。书写护士每日自查，责任组长每周检查，护士长不定期抽查，出院时护士长或科质控员再次检查，对护理记录的书写质量进行分层负责，层层把关，发现缺陷，立即整改，保证护理记录的书写质量。每月护理部轮流带着各科室质控员对临床运行病历进行抽查评比，每年底从检查结果中评出前三名给予奖励，提高护士书写护理记录的积极性，保证护理记录的真实性。

5 效果

通过努力，不断学习护理文书书写规范，2011年有10-20%左右的返修率降为2012年1-2%的返修率，护理病历合格率达100%，减少了临床护士的脱班现象，保证了护理记录的客观性、准确性、真实性、及时性、完整性。

6 小结

医院的发展，质量是保证。护理质量是医院质量的重要组成部分，起着举足轻重的作用，而护理文书质量的高低直接影响到护理质量。提高护理人员护理文书书写的质量，可起到提高护理质量、保障医疗护理安全、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1] 黄颖琼，许叶华、曾霞，等.ICU护理记录单的优化设计及临床应用.中华护理杂志，2011.10:983

[2] 彭刚艺，温伟群，李亚洁，等.临床护理文书规范专科篇，2010.3