直肠癌外科手术治疗
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【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)08 - 64 - 01
直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,低位直肠癌又占直肠癌75%。以往的外科治疗主要是采用Miles手术,但患者术后生活质量受到了严重的影响[1]。高龄患者社交范围较小,遇到恶性肿瘤等重大疾患时,难以正确面对,况且要建立人工,很难接受,因而根治与保留功能成为高龄低位直肠癌患者争论的焦点。手术治疗既要做到根治肿瘤,又要尽可能地保留,最大限度地保留正常的生理功能,提高生存质量,从而减少复发率,提高生存率。随着手术方法不断改进及吻合口器的广泛使用,明显地提高了直肠癌保肛手术的成功率。
1 严格掌握适应症、选择正确术式
随着医学基础研究的深入、医疗器械的发展、外科医生操作技巧的娴熟,以及社会的进步,Miles手术己经是外科医生对下段直肠癌治疗方案的最后选择;而保肛手术越来越受到重视,保肛手术(sphincter preservation procedure,SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式,它保留了括约肌的功能,从而保持了肠道的连续性。全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的直肠癌前切除术现已成为低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除(low anterior resection,LAR)保留了括约肌,从而避免了永久性结肠造瘘,虽然可能造成术后排便功能不良,但相对于永久性结肠造瘘患者术后的生活质量会提高许多。随着吻合器技术的发展,特别是双吻合器技术的应用,可以完成距肛缘3～4 cm以内的结肠肛管吻合,使大部分低位直肠癌患者可以完成保肛手术,但是仍然有部分患者不能完成保肛手术,因为性别、体质量身高指数(body mass index,BMI)、医生的手术技术、骨盆解剖结构、患者局部组织的功能状态、患者全身状态等因素影响着保肛手术的完成。
2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)
1982年Heald提出了全直肠系膜切除术的概念(TME),TME技术核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离。Heald等认为在直肠系膜内淋巴结转移,亦常隐藏着癌细胞巢,如采用钝性分离,可使肠系膜的包膜破损和系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面,这可能就是导致引起直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因。他强调,远侧系膜种植不能在术前或术中发现,甚至在常规组织学检查也难以发现。因此,直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大,提出应常规完全切除直肠系膜,以达到彻底切除直肠癌,将局部复发率降到最低限度。时至今日,直肠系膜全切除已成为直肠癌术中必须遵循的原则之一,并被公认为直肠癌根治性切除术中必须遵循的一个原则。双器械吻合术使低位、超低位吻合大大简化,从而缩短了手术时间减少了手术创伤,有利于患者术后恢复。
3 低位或超低位吻合术后排便功能良好
排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础:(1)保留齿状线上2～3cm直肠的生理意义:保存了肛垫;齿线上方2～3cm处右前、右后、左侧有成“Y”型分布的直肠垫,其闭合可防止粪液的外溢;(2)齿状线上方2 cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与Gloom Maszzoni,acinian小体,前者司温觉,后者司张力和压力的变化,具有区别直肠内容物性质,形成排便功能的作用;(3)保留了内括约肌,维持了静态下肛管的压力和张力,保持肛管闭合状态,防止静态大便失禁;(4)保留了耻骨直肠肌,维持了肛管直肠角及排便自制功能;(5)更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经。直肠全系膜切除术低位吻合手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3cm直肠有极其重要生理意义。齿状线至吻合口距离越小,大便失禁的可能性越大,但多为暂时性的,可渐渐恢复。
4 根据病情进行必要的综合治疗
对于结直肠癌进行围手术期综合治疗已经得到多数专业人员的共识;本组患者术前均行局部化疗,以达到杀伤部分肿瘤细胞、减少微转移、降低切端癌细胞残留等作用[2]。我们对部分切缘距肿瘤下缘较近、分化程度较低、局部病灶较大等患者进行了术后早期辅助治疗;对于术后可能出现的部不适、排便次数过多、控便功能差等症状,给予相应的对症治疗、灌肠、括约肌功能锻炼等处理。
5 展 望
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高,近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存,而是要求在不断提高生存率的前提下,尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平,进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此,如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
【参考文献】
[1] 喻德洪主编.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:78.
[2] 董新舒.腹膜返折以下直肠癌保肛手术的几个问题[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):378-379.