98例慢性肾脏病的急性肾衰竭临床分析
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关键词：肾脏；慢性肾脏病；急性肾衰竭
中图分类号：R692.5
文献标志码：B
文章编号：1008-2409(2012)03-0380-04
据报道我国的慢性肾脏病的患病率约为8％～10％，近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五至第九位，是人类生存的重要威胁之一。大部分慢性肾脏病呈漫长的缓慢进展过程，但是在一定诱因下，慢性肾脏病可能出现急剧加重，严重者可危及生命，若能早期诊断，及时治疗，绝大多数患者肾功能可以完全或部分恢复正常。因此，充分了解这类患者急性加重因素并及时除去诱因，可以改善患者的预后，减少病死率。笔者分析我院2007年1月至2011年10月收住院的98例ARF／CKD患者资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
将全院2007年1月至2011年10月收住院的98例ARF／CKD患者分为肾科组45例(A组)及非肾科组53例(B组)。肾科组基础疾病主要以慢性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等为主，而非肾科组基础疾病主要以糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化症和慢性肾小球肾炎等为主。具体情况见表1。
1.2ARF诊断标准
原来肾功能正常(入院前肾功能检查显示正常；入院前从未检查过肾功能，入院时检查显示正常)者，短期内SCr升高达176μmol／L；有慢性肾脏病史，基础SCr为132～264μmol／L者，短期内SCr升高50％以上。
1.3ARF／CKD诊断标准
有慢性肾脏病史，肾功能正常，短期内SCr升至176μmol／L以上和(或)肌酐清除率较前下降50％；原有慢性肾功能不全，短期内SCr较前升高50％和(或)肌酐清除率较前下降15％；虽然无慢性肾脏病和(或)慢性肾功能不全史，SCr未在短期内升至176μmol／L以上，但临床和肾脏活组织检查证实存在慢性基础疾病。
2 结果
2.1诊疗及转归
肾科组以院前发病为主，占93.3％(42例)。部分病史隐匿，不易确诊，29例需肾活检确诊，确诊后修正诊断14例，误诊率达31.1％。基础病因以原发性肾病(炎)和系统性疾病为主，治疗上积极去除诱因，同时多需使用激素和免疫抑制剂治疗，肾功能恢复相对差，病死2例，均为狼疮性肾炎合并严重感染患者。
非肾科组多有明确病史和诱因，易确诊，除部分感染及肾后梗阻患者外，大多数以院内发病为主，占73.6％(39例)。由于诱因以应用肾损害药物和肾后梗阻占多数，去除诱因或／和透析后大部分患者肾功能即可恢复正常，或恢复到原来水平。以老年人为主，容易由于感染、手术打击等出现多器官功能衰竭死亡，病死率为15.1％，具体见表2。
2.2诱因分析
诱发ARF在肾科组中的常见因素是严重感染17例(37.8％)；原发病进展13例(28.9％)；恶性高血压7例(15.6％)；应用肾损害药物6(13.3％)；其他如上消化道出血、心衰等2例。应用的肾损性药物为：中草药4例，非甾体消炎药2例，13例诱因为原发病进展的疾病分别是：9例狼疮性肾炎，2例紫癜性肾炎和2例原发性小血管炎。
非肾科组中的常见诱发因素是应用肾损害药物23例(43.4％)；严重感染10例(18.9％)；肾后梗阻9例(17.0％)；手术5例(9.4％)；其他如休克及容量不足、心衰、分娩、肿瘤等6例。肾损害药物：甘露醇12例(52.2％)，非甾体消炎药3例(13.0％)，造影剂2例(8.7％)，氨基糖苷类2例(8.7％)，其他如头孢菌素类、抗结核药、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等各1例。
2.3误诊分析
7例慢性肾炎、2例糖尿病肾病、1例良性肾小动脉硬化症并急性肾衰和2例显微镜下多血管炎并大量细胞性新月体形成误诊为慢性肾衰竭，2例狼疮性肾炎并急性药物肾损伤误诊为狼疮活动。
3 讨论
在慢性肾脏病基础上发生急性肾衰竭(ARF／CKD)是仅次于ATN和肾前性急性肾衰竭的急性肾衰竭的第3位发病原因，北京大学第一医院对1990年1月至2001年12月肾内科住院急性肾衰竭患者的回顾性分析，发现经病史及肾脏病理证实的ARF／CKD病例占35.5％，这些患者经过治疗后，约70％患者的肾功能均有不同程度的恢复。此类患者的治疗中去除诱因显得非常重要，因为不同的诱因治疗差异很大，相当部分患者除去诱因后肾功能即可部分或全部恢复正常。但是常见的诱因统计结果，由于不同的科室、不同的医院级别，诊疗水平的差异和患者的来源和构成不一致，会导致统计结果有差异。
本研究发现，肾科组与非肾科组常见诱因差异较大，严重感染是两组共同的常见诱因，也是慢性肾脏病最常见的病死相关因素之一。CKD特别是伴有慢性肾功能不全或使用免疫抑制剂的患者，机体免疫功能低下，易合并各种感染。感染时，失水明显增加，外周血管扩张，导致有效血容量进一步下降，肾灌注减少，GFR下降及急性缺血可使肾小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，血容量不足激活肾素活性，肾小动脉收缩，加重肾缺血，可使肾前性氮质血症变为急性肾小管坏死，感染本身也可引起变态反应性急性间质性肾炎。在肾科组中原发病进展和恶性高血压占有相当高的比例。高血压是CKD患者常见的并发症，而高血压本身能加剧肾功能的损害，尤其是恶性高血压能导致肾小动脉、肾小球纤维素样坏死，使CKD患者在短时间内发生ARF。原发病进行性进展特别是系统性红斑狼疮伴大量新月体形成，是ARF／CKD最重要和最应重视的因素之一，因为此类患者大都需要激素和免疫抑抑制剂治疗，如果治疗时机把握得当，常有很好的治疗效果。而在非肾科组中应用肾损害药物竟高达43.4％的比例，部分非肾科医生对单纯的血尿、蛋白尿或／和血肌酐轻度升高不够重视甚至视而不见，从一个侧面反映了非肾科医生对慢性肾脏病的知晓率和重视程度不够，有部分患者只要医生有足够的重视完全可以避免急性肾衰的发生。非肾科组中应用的肾损害药物中以甘露醇、非甾体消炎药和造影剂多见，其中甘露醇占52.2％，可能与该组资料中糖尿病肾病和良性肾小动脉硬化症合并脑出血的患者比例高有关。慢性肾脏病患者由于肾小球滤过率下降使甘露醇滤过减少而迅速在血液中聚积形成高渗状态，易加重肾脏负担和造成渗透性损害。同时由于甘露醇的高渗性利尿作用可以降低近曲小管和亨利襻对水、电解质的重吸收，结果使排入近端小管的电解质增多，通过肾素一血管紧张素系统的作用使入球小动脉收缩，阻力升高，肾血流量减少，使肾小球滤过率进一步降低而诱发肾功能衰竭。故合并慢性肾脏病的患者使用甘露醇前应充分评估治疗的风险。药物性肾损害在肾科组中临床常见的肾毒性药物如甘露醇、氨基糖苷类、非甾体消炎药和造影剂已少见，但含关木通的中草药相当常见，与当地肾病患者相当迷信土方、偏方而大量使用中草药有关。
ARF／CKD患者，根据明确的病史和典型的临床经过，大多数诊断并不困难，也不需要病理才能诊断。但部分患者由于病史短、疾病进展快或病情重、临床表现不典型加上病史不甚明确，容易造成误诊误治，错过治疗时机。如急进性肾炎与PNS伴特发性ARF、慢性肾炎基础上的AIN或ATN之间的鉴别；部分慢性肾炎引起慢性肾功能不全衰竭期与慢性肾炎基础上的ARF的鉴别等等。特别是狼疮性肾炎、系统性小血管炎等，则必须有肾脏病理诊断。在本研究中，未行肾脏病理检查前，肾科组误诊率达31.1％。特别提出的是，本研究中2例肾功能急性损害的狼疮性肾炎，临床考虑为新月体性肾炎，准备给予大剂量激素冲击治疗时，病理报告为狼疮性肾炎并急性肾小管坏死，追问病史患者院前曾使用解热镇痛药，从而避免了使用大剂量激素可能带来的致命毒副作用。故临床上发现以下情况应高度警惕：①肾功能的进展与肾脏基础病发展规律不符。②病史有加速肾功能恶化的因素。③肾脏大小仍在正常范围。如果条件许可，可行肾穿刺活检进一步明确，不能简单地诊断为慢性肾功能不全。
影响ARF／CKD患者预后的因素比较复杂，老年患者、原有肾功能不全、少尿及合并MODS者预后差，应引起足够重视。在本研究中，A、B两组虽然基础病因不同，诱因也不同，但两组的治疗有效率并无显著性差异，所以，只要早期诊断，及时治疗，绝大多数ARF／CKD患者肾功能可以完全或部分恢复正常。