奚凤霖肺心病治验

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感染外邪,倦倦以元气为念

肺心病的外感致病因素,与寒冷关系最密切。由于患者多是中老年人,病程缠绵,病情迁延,久病体衰,更易反复感染,而临床表现亦多不一致,或轻或重,或表或里,或寒或热,但均属本虚标实之证。《景岳全书》说:“然发久者,气无不虚,故于消散中酌加温补,或于温补中量加消散,此等证候,当倦倦以元气为念。”

对喘咳频作,畏寒,发热或不发热,胸闷,咳痰不爽,甚至面青唇紫,苔白,脉紧者,常用参苏饮加减,以辛温解表,理气化痰。若阴虚血少感冒,头痛,头晕,身热,或发热不扬,微恶风寒,面色无华,舌淡或淡红,脉细或虚浮等,用葱白七味饮加减,以养血益阴,辛散解表。体质较强者,如外寒内饮,用小青龙汤加减,以解表散寒,温肺化饮。随症选方,屡试屡验。

清热解毒,宣肺化瘀

外感风热病毒,或风寒化热化火,或阴虚痰热内盛,致使痰热壅肺,痰浊郁结,上蒸于肺,肺气窒塞,体质强者,可有壮热、寒战、汗出,虚人则少见;但均有咳嗽、气急、咳吐脓痰,甚至带有腥臭味,胸闷、胸痛,转侧不利,口干咽燥,烦躁不宁,舌红、苔黄,脉浮滑或滑数等。以《金匮》千金苇茎汤加味,其中苇茎重用,≥60g,重症可加至100～150g。苇茎一定要用新鲜的,并去节。此药不但清宣肺热,且养胃生津。薏苡仁、桃仁、冬瓜仁各30g,以行瘀散结,1剂/日。随症可加大贝母、黛蛤散清化痰热,加金银花、鱼腥草增强清热解毒作用,大便不行可加鲜竹沥、瓜蒌实,肺阴不足可加沙参、麦冬,阴伤津少加玄参、石斛等。

例1 患者,男,41岁,患支气管扩张10余年。近年反复频发咳喘,咳痰如脓,痰中带血。由于反复感染,病情发展迅速,胸闷、短气,活动气促,咳痰带血,痰如米粥样,无腥臭味,舌红苔黄,脉滑数。体温39℃ 5天,呼吸24次/分,脉搏124次/分,听诊两肺干湿音。桶状胸,心电图示:右心肥大(肺型P波)。

患者系农民,形气尚实,中医辨证属邪热壅肺,痰瘀伤肺络,治以清热解毒,化瘀散结。

处方:鲜苇茎120g(去节),薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁15g,金荞麦30g,鱼腥草30g,大贝母15g,鲜竹茹15g,海浮石15g,海蛤壳15g。

服药2剂后,咳、喘、痰均有好转。续方3剂,咳痰明显转稀转白,身热退净,诸症基本消退。白细胞18.06×109/L减至6.8×109/L,中性0.93转为0.67。继以润燥、清肺、养阴调治1周后,缓解出院。

排痰通膈,改善通气功能

排痰通膈在肺心病中的应用,主要目的是祛除痰液,清膈通利,保持呼吸道通畅,有利于改善通气功能,控制或减轻呼吸道的感染。方法是引出其痰,使排痰通畅。若瘀浊壅肺,咳喘稠痰,时时吐浊,用皂荚丸以宣壅导滞,涤痰利窍。本方药仅1味,由于攻消峻猛,故用酥炙蜜丸,并以枣膏调服,以缓其烈性,并兼顾脾胃,使痰除而不伤正。用药1g/次,强者3～4次,虚人酌减,常可取得理想之效。

若饮走肠间,腹满而口舌干燥,用己椒苈黄丸(或汤剂),以分消水饮,导滞散结。防己、椒目导饮于前,清者得从小便而出;大黄、葶苈逐饮于后,浊者得从大便而下。

若肺心病痰多黏稠,或干痰难出,肺气壅塞,用自制排痰散(制南星、天竺黄、川贝、巴豆霜、朱砂、麝香,共研极细面,装瓶,0.6g/支,1支/次,2～3次/日)。

强心利尿

强心利尿是治疗和抢救肺心病合并心衰的一个重要环节,通过强心利尿对控制和改善呼吸道感染亦起到一定作用。若支饮留结,肺气闭实,用《外台秘要》方,葶苈子隔纸焙后,研细末,用量4～6g/,2次/日,虚人酌减。功能泻肺、利水、消肿。一般服药2～4天,尿量渐增,浮肿渐消,然葶苈子为泻水逐痰重剂,性猛而伤正,故《金匮》有葶苈大枣泻肺汤;《圣惠方》用枣汤送服,使泻而不伤正。临床体会,单用葶苈子远较加用枣汤或大枣之效宏。

水肿胀满,身重倦怠,手足不温,苔厚,脉濡,用实脾饮加减,以温脾利水。若水肿咳呕,小便不利,四肢肿重,用真武汤以温阳利水;喘急甚者,常加葶苈子15～30g,有较好疗效。

若膈间支饮,喘满而又心下痞坚,面色黧黑,舌紫苔白,脉沉紧者,为水停心下,上迫于肺,用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤,以消补兼施。

自拟强心益气汤(万年青根、红参、炮附子、麦冬、五味子),通治各种心脏病合并的心力衰竭而并有水肿者,其效更佳。万年青针剂虽然强心利尿作用较好,然其不良反应较大,心电图提示有21%与40%的传导阻滞与心律紊乱,故放弃使用。在总结过去经验的基础上,曾将万年青根(干),水煎,从15～30g增至60g,反复试验,未发生过任何不良反应。心衰病人虚多实少,多有不同程度的偏阳虚或偏阴虚,故将万年青根与参附汤、生脉散合方,名为强心益气汤,强心利尿,扶阳益阴。近年来又改变剂型为药片,将药物研成细末,制成0.5g/片剂型,3次/日,4片/次,重症可以酌加。7例中,除1例服药3天未见效果停服外,其余6例均有效,其中4例显效。

例1 患者肺心病合并心衰,喘肿腹水明显,给强心益气片,3次/日,4片/次,连服25天。服药前日尿量(当时还用西药利尿)仅有750 ml/日,服药第3天后增至1 000 ml。之后连续6天排尿量>2 000 ml,患者水肿腹水消退,腹围由86 cm,回缩到68 cm,诸症好转。

例2 患者住院时反复多次发生心衰水肿,曾3次用强心益气片,均有强心利尿作用。第1次用药10天,原来日尿量500 ml,药后逐渐增多至2 000 ml,后期维持在1 500 m1/日。第2次用药5天,治前尿量900 ml,用后立即增多,一直在1 700～1 900 ml。第3次用药8天,由700 ml增至1 700～2 000 ml。

随着尿量增加,水肿消退,病情控制。虽然较长时间应用或反复作用,对慢性心衰水肿病人,未发生不良反应。

肺性脑病,及时抢救

由于正虚邪恋,致使痰蒙心窍,虚风扰攘,治疗决非通关开窍,镇肝解痉。应予清心化痰,定志宁神,增液养阴,祛瘀化痰等法,随症选用。

若胆虚痰热上扰,症见虚烦不得眠,脉细数,用温胆汤以化湿祛痰,清热除烦;热势转甚,可加黄连。若心神不宁,痰迷心窍,症见头痛吐逆,喘急咳嗽,胸膈痞塞,神志似清若蒙,舌强语言謇涩,苔白腻浊,脉多虚大,用涤痰汤加减,以清心利窍,涤痰祛浊。若年迈阴虚,湿痰内盛,咳嗽呕恶,喘逆多痰,嗜睡,心烦,舌红,苔黄腻浊,脉细滑或数,用金水六君煎加减,以滋养肺肾,祛痰定志。若热灼真阴,虚风扰动,症见捻衣摸床,神昏时躁,郑声错语,舌绛苔少,脉弱尺虚,用大定风珠加减,以滋液填阴,柔肝熄风。

化裁皱肺良方,固本以御外邪

肺心病正虚邪微的迁延期或缓解期,应以扶正固本为治。通过扶助正气,增强机体内在抵抗能力,以驱除病邪,促进生理功能的修复。同时,肺心病是病久难愈,反复发作,最易感染的慢性病,即使处在急性发作期,它的临床症状与体征,也是错综复杂的。既有实证,又有虚象,在治疗上既要看到邪实的一面,更要注意到正虚的一面,所以治实不忘其虚,补虚必顾其实。因此,扶正即所以御邪,祛邪即所以安正也。

古方皱肺丸,疗效较好。方称“皱肺”,意谓能使已经失去收敛扩张之能的肺叶恢复常态。《百一选方》皱肺丸(人参、五味子、桂枝、紫菀、冬花、紫石英、羯羊肺),药性平和,配伍得宜。方中人参大补肺中元气,五味子酸收能敛肺纳气,二味肺肾双补,相辅相成;又久病必瘀再加紫苏子、紫沉香、紫丹参有入心入血之意,加强化痰定喘,命名为皱肺五紫汤。药用人参、五味子、桂枝、杏仁、款冬花、紫菀、紫苏子。

紫石英紫丹参紫沉香

本方再加紫衣胡桃肉,名皱肺六紫汤。再加紫河车,名皱肺七紫汤。临床常用煎剂,除羊肺外,为一般常用剂量,1剂/日。在肺气肿、肺心病迁延阶段,用量稍重,最好用人参或红参,缓解期可用党参或太子参,坚持经常或短期间歇服用,疗效更著。或冬病夏治,以防患于未然,确能使症状获得改善或减轻,并减少复发率。为了便于长期调治,又制成皱肺片,即从皱肺五紫汤加羯羊肺、羊睾而成。羊肺通肺气,止咳嗽,利小便,退水肿,又取以脏补脏之意;羊睾温补肾阳,填补精血。此方可皱肺纳肾,养心益气,化瘀祛瘀,止咳平喘。制时将羊肺、羊睾煮烂如糊状,再将其他药物共研极细末,并合一处,捣拌均匀,烘干后制成药片,0.5g/片。4～6g/次,3次/日,连续服用3～6个月。

另外,可以随症选用下述诸方,如人参胡桃汤以益气补肺,温肾纳气。参蛤散补肺气,益精血,定喘止嗽,为益气纳肾名方。都气丸以益肾滋阴,纳气平喘;加麦冬名麦味地黄丸,以养阴清金,润肺宁嗽,功能与都气丸相仿。贞元饮治阴血亏耗,短气虚喘,尚有活血通经之效,长期服用,能缓缓得效。补中益气丸能益气升清,调补脾胃,既可以治中气虚陷之喘,又可治虚人感冒。玉屏风散以益气补脾,固表祛邪,对气虚而易感冒者多用之;若已感冒,可加生姜、葱白煎汤热服,得微汗而解,因黄芪既能固表止汗,又能发表解肌。六君子丸(汤)以健脾化痰,治气虚短气,咳痰呕恶;加木香、砂仁,名香砂六君丸,振奋胃气,和中理气。