闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A型骨折12例

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关键词　股骨远端骨折　交锁髓内钉

自2004年3月～2006年3月笔者采用C臂X光机下闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A型骨折12例，现报告如下。

资料与方法

本组患者12例，其中男9例，女3例，年龄21～65岁，平均38岁。致伤原因为车祸伤、高处坠落伤及重物撞击伤。骨折按AO/ASIF分类，所有病例均为A型骨折，其中闭合骨折8例，开放骨折4例。完善术前常规检查无其他禁忌证的4例开放骨折行急诊手术，其余8例闭合骨折均暂行胫骨结节骨牵引(7～15天)，平均牵引时间为9.5天。

方法术前根据X线片判断逆行交锁髓内钉的长度和直径，采用全麻或持续硬膜外麻醉。患者平卧位，患肢膝关节屈曲50°左右，采用髌韧带前方正中纵型3.0cm小切口，纵形劈开髌韧带，显露股骨间窝确定进钉点。该点位于前交叉韧带在股骨附着处稍前，开孔后插入导针依次扩髓。一助手以患侧膝部为支点进行牵引；同时近端予以对抗牵引；另一助手根据X线片骨折移位情况在C臂X光机监视下对股骨远端骨折进行闭合手法复位。导针粗细、进入的长度合适后，选用匹配的逆行交锁钉置入，钉尾埋入关节面下1～3mm，再次透视如无异常情况，安装瞄准器先锁定近端锁钉1～2枚，再锁定远端锁钉2枚。冲洗清除关节腔内骨碎屑后置负压引流，依层缝合切口。 所有病人于术后1天开始指导股四头肌等长收缩锻炼，3～5天开始CPM锻炼，防止伸膝装置粘连及患肢深静脉血栓形成。术后2周关节腔内注射玻璃酸钠治疗，防止膝关节粘连。术后5～7天下床扶双拐部分负重行走，3周后完全负重。

结果 12例随访6～12个月，复查X线片显示4～6周均可见骨痂生长，9～12周骨折线已模糊或消失，骨痂生长良好。骨折线完全消失的时间为术后15～28周，平均24周。术后患肢屈膝95°～120°，平均115°。无感染、骨折延迟愈合、畸形愈合、不愈合、患膝痛及固定物松动、断裂现象。最迟术后12个月取出内固定物。本组手术切口均甲级愈合，X线片骨折解剖复位或功能复位。骨折愈合时间6～12个月，平均10个月，无髓钉松动断裂、现象。

讨论

对于股骨远端骨折，大多数医院按AO原则强调解剖复位，应用坚强内固定如95°髁钢板或股骨远端支撑钢板固定，达到骨折端的绝对稳定，追求骨折的一期愈合，但手术创伤大，对软组织、骨膜进行广泛剥离以及加压钢板对下方骨皮质的血运的干扰和破坏，产生钢板下暂时性的骨质疏松。国内李氏等认为，逆行交锁钉是通过髓内中心性固定，比髁钢板更接近下肢力线，符合生物力学的要求，可防止骨折复位后缩短和旋转移位，因而能达到坚强的内固定，不需要石膏外固定，手术后能早期进行关节功能锻炼，有利于骨折的愈合。另外95°髁钢板或股骨远端支撑钢板固定易出现骨折固定不牢、成角畸形及膝关节僵硬等并发症，现已不主张使用。

C臂X光机引导下闭合复位逆行交锁髓内钉固定避免过多分离软组织，能最大限度保留断端血运，使骨折愈合率高，因减少了组织分离，从而减轻术后软组织粘连，防止术后出现关节僵硬。有人担心此术式在置入和取出时需两次切开关节囊对关节的损伤大，术后产生创伤性关节炎、股四头肌萎缩无力、膝关节疼痛等可能性增加。

我们术中采用小切口，尽量减少对膝关节的干扰，把钉尾留于关节面以下1～3mm，且进针点在非负重关节面，术后立即指导患者行主动和被动(CPM)膝关节及股四头肌功能锻炼，再辅以施沛特等药物治疗，不仅可有效防止膝关节粘连，而且对关节内软骨的再生与修复有辅助作用。从临床随访看，本组患者并无明显创伤性关节炎等并发症发生，此方法操作简便、创伤小、固定可靠、骨折愈合快、膝关节功能恢复好，但在扩髓和打入髓内钉时会发生物理学变化以及相应的心肺器官变化，如增加脂肪栓塞、肺栓塞的危险性。因此，对于合并休克及胸腔损伤、肺损伤的患者，要谨慎使用。