糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理体会

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【摘要】目的:探讨糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理方式。方法:对22例使用动静脉内瘘行血液透析的糖尿病肾病患者进行护理干预。结果:19例动静脉内瘘使用良好,时间20-50个月,平均37个月。2例因不同原因造成动静脉内瘘闭塞,1例因病情较重死亡。结论:把握动静脉内瘘启用时机、掌握动静脉内瘘穿刺方法、观察透析过程、正确按压血管及病人的自我护理是保护动静脉内瘘的关键。

【关键词】糖尿病肾病;血液透析;瘘管;护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-226-1

1临床资料

2007年1月～2009年1月我中心进行维持性血透的糖尿病患者22例,男10例,女12例;年龄51～78岁,平均63.6岁;每周透析2～3次。1例因病情严重,透析开始时间较晚,门诊透析3～12个月死亡,1例因穿刺失败致造成皮下血肿,血管硬化于透析 3个月闭塞。1例由于透析中多次低血压,在 7～11个月动静脉内瘘丧失功能,19例维持性血透的糖尿病患者内瘘使用20～50个月,平均使用37个月。

2护理干预措施

2.1动静脉内痿术前的护理干预[1]:术前应给患者及家属讲述建立内瘘的必要性,使他们及早配合手术。术前纠正贫血及营养不良的状况,对需维持性血液透析患者。一般在诱导透析到规律透析之前这一阶段。多建立临时血管通路,如足背动脉穿刺。颈内静脉插管,避免在准备造痿侧肢体行动脉穿刺,以免引起血管损伤,加大手术难度。术后常规服用抗凝血药,如肠溶阿斯匹林、潘生丁、丹参片等。每日用听诊器检查内瘘的通畅情况,在吻合口附近听到血管杂音或触到震颤,表示内瘘通畅;若杂音和震颤减弱或消失,提示有血栓形成可能,应及时处理。术后2周拆线后伤口愈合即可指导患者进行早期功能锻炼,以促进内瘘早期成熟。

2.2内瘘的使用:禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作,以免造成内瘘闭塞。一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端,3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄,内痿失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周[2],穿刺前对内痿必须进行评估,观察内痿侧手臂皮肤有无皮疹、发红、淤青、感染等;仔细地摸清血管的走向,并感觉内痿的震颤强弱,技术熟练、正确的穿刺技术是保护好内痿,使内痿能够长期使用的必要条件。动脉穿刺点的应远离吻合口。因吻合口血管壁相对薄而脆,且距吻合口越近血流冲击就越大,穿刺时容易发生血肿。因此一般暂时选择在肘正中静脉或贵要静脉离心方向穿刺作动脉,而静脉穿刺则选择下肢静脉,待内痿条件进一步成熟,动脉穿刺点再往下移。这样动脉发生血肿的概率就会减小,穿刺部位要轮流更换,切忌定点穿刺。进针前要再次确认血管的走向,切忌未摸清血管而进针。严格执行无菌操作常规,防止医源性感染。

2.3拔针后采用正确的止血方法:采用纱布卷压迫止血法常以食指及中指压迫穿刺点的上缘及下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉回流阻力,加快止血。加压止血力度适宜,以不渗血及能扪到震颤和听到血管杂音为宜,时间为5～10min。首次应用内瘘透析后,患者在透析室压迫止血后才能离开。透析后应避免包扎过紧或压迫时间过长,否则容易引起血管通路闭塞可避免血液渗入皮下组织形成血肿压迫瘘管,造成管腔狭窄或闭塞。

2.4动静脉内痿的自我护理:正确、良好的日常护理是动静脉内痿能够长期使用的一个很重要的环节,因此必须让患者了解内痿对其生命的重要性,使其在主观上重视,积极配合。在每次透析前必须用肥皂水将造痿侧手臂彻底清洗干净。透析结束当日穿刺部位避免接触到水,并用创可贴覆盖4h以上,以防感染。如果穿刺处发生血肿,可压迫止血;并用冰袋冷敷,24h以后可热敷,可手握橡皮健身球进行造痿侧手臂的适当锻炼,避免造痿侧手臂避免持重物。内瘘通畅的检查必须每日进行3～4次,发现问题及早通知医护人员。避免造痿侧手臂外伤,最好经常佩戴护腕,以免引起大出血。有动脉瘤的患者,应采用弹性碰带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。

2.5预防血栓形成和感染:针对糖尿病肾病患者血管的特殊性,避免瘘管受压;避免在瘘管处量血压、输液、抽血,以免损伤血管壁;控制体重,每次脱水量不超过体重的4%,避免因超滤过多而发生低血压;对高凝患者予以适当的抗凝;透析前可热敷瘘管,促进血液循环,当出现皮下血肿或血管硬结时,可外涂喜疗妥按摩后热敷或行理疗处理,指导患者自我检查血管,经常触摸有无震颤,如震颤消失,立即就医。穿刺和拔针时严格执行无菌操作,瘘管出现红、肿、热、痛,立即就医;透析后保持穿刺点干燥,12 h-24H后再拆除纱布,以防穿刺点污染。

2.6透析后内瘿护理:透析结束后,先贴创可贴,再用无菌纱布压迫血管,以不出血及触及血管震颤音为好,最后用弹力绷带压迫20～40min。内瘘第一次使用可由护士直接指压,时间5～10min。透析结束当天保持内瘘干燥,第2日可用喜疗妥湿热防感染,软化血管。患者每天检查内瘘情况(学会用听诊器听血管杂音,触摸血管震颤等)。保持造瘘口清洁干净,如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理定时局部消毒、换药。积极控制感染扩散,防止发生败血症。

3讨论

随着国民生活水平的提高,饮食结构的改变,糖尿病的发病率逐年增高,糖尿病肾病已逐渐成为我国慢性肾功能衰竭的常见病因之一[3],血液透析则为必不可少的替代治疗血管通路功能良好是血液透析成功的保障。因此,加强动静脉内瘘的维护显得尤为重要。针对糖尿病肾病患者的血管特性,我们在血液透析操作过程中,熟练掌握瘘管的穿刺和压迫止血方法,教会病人自我护理的方法,避免瘘管的感染和血栓形成,有效地延长瘘管的使用时间,同时也提高了患者透析质量和生存质量。

参考文献

[1] 林惠风.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:10-95.

[2] 包丽嫒,王荣,仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例[J].实用护理杂志,2003,19(5):11.

[3] 黎磊石.进一步重视糖尿病肾病的研究[J].中华医学杂志,1999,79(7):327.