腹腔镜巨大子宫肌瘤核除术临床观察
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【摘要】目的探讨腹腔镜与开腹巨大子宫肌瘤核除术的临床疗效、推广价值。方法回顾分析2007年至2012年我院收治的巨大子宫肌瘤患者共61例，其中腹腔镜手术38例，开腹手术23例。巨大子宫肌瘤均为单发肌壁间肌瘤，直径7至14cm。比较二者在手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间上的差异。结果所有病例均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹。开腹组术后1例切口延迟愈合。腹腔镜组无手术并发症。两组在手术时间上差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组的术中出血较开腹组少，差异有统计学意义（P
【关键词】子宫肌瘤；子宫肌瘤核除术；腹腔镜
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.291文章编号：1004-7484（2014）-01-0248-02
子宫肌瘤是我国女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发病率占20-30%，近年来发病率有上升趋势。由于保健意识不强，未常规体格检查，很多人发现时已是巨大子宫肌瘤，给临床处理带来挑战。以往此类疾病常为开腹手术核除，腹腔镜下手术还为禁忌症。近年，随着腹腔镜手术操作技术的不断进步，设备的不断更新，腹腔镜下巨大子宫肌瘤核除逐渐被人们接受[1]。现将我院38例腹腔镜下巨大子宫肌瘤核除手术与23例开腹手术进行对照研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料随机选取我院2007年至2012年收治巨大子宫肌瘤患者共61例，其中腹腔镜手术38例，开腹手术23例。年龄为24-52岁，平均（40.2±3.05）岁。所选病例排除子宫腺肌瘤及多发性子宫肌瘤。所有病例术前均确诊为子宫肌瘤，且为单发肌壁间肌瘤，直径7至14cm。两组在年龄、肌瘤最大直径上差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。对于中、重度贫血患者给予输血治疗，使血色素达到80g/L以上，所有病例术中备血。腹腔镜组直径≥10cm子宫肌瘤患者术前肌注亮丙瑞林3.75毫克，连续3个月，以缩小病灶，减少术中出血。所有病例术前常规行宫颈TCT、HPV分型检查，以除外宫颈病变。对阴道不规则流血的患者行诊刮术，以除外子宫内膜恶性病变可能。
1.2手术方法腹腔镜组：全身麻醉，患者取膀胱截石位，置举宫器。根据肌瘤大小，于脐缘或其上2cm穿刺充入CO2气体，置入腹腔镜后改头低足高位，气腹压力l0-12mmHg。在左右髂前上棘与脐连线中外1/3处、耻骨联合正上方2cm偏左4cm处做1.5、0.5、0.5cm操作孔，置入相应Trocar，放置相应器械进行手术操作。核除前于肌瘤与子宫体交界处注射垂体后叶素3u+缩宫素10u+5mL生理盐水，手术过程中缩宫素20u加入液体中持续静点。根据肌瘤体积、位置选择切口大小及方向。旋切器钳抓肌瘤表面子宫肌层，旋切肌层至肌瘤瘤体。由于肌层回缩，瘤体自动突出瘤腔，一方面易于钳抓及旋切，另一方面也起到了压迫止血的目的。边旋切瘤体，边剥离瘤体至肌瘤完整核除并取出送病理检查。根据剥离创面选择缝合方式。如瘤腔较深，已穿透内膜，先连续缝合内膜层，关闭宫腔。再根据瘤腔深浅选择单层或双层连续缝合肌层关闭瘤腔。缝合线选择强生公司的可吸收自封缝合线。开腹组：采用连续硬膜外麻醉，按常规手术方法进行，子宫肌层采用1-0可吸收线单层或双层间断缝合。
1.3观察指标手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间。
1.4统计学处理所有数据均采用SPSS11.0统计软件进行T检验及x2检验。
2结果
所有病例均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹。开腹组术后1例切口延迟愈合。腹腔镜组无手术并发症。所有病例术后病理报告均为平滑肌瘤，其中肌瘤变性8例。术后常规随访，所有病例月经均恢复正常，术后6个月盆腔B超提示子宫恢复正常大小。两组在手术时间上差异无显著性；腹腔镜组的术中出血较开腹组少，差异有统计学意义；腹腔镜组在术后排气及住院时间方面较开腹组短，差异有统计学意义，见表l。
3讨论
众所周知，对于子宫肌瘤核除术来讲，术中出血量、手术耗时及手术缝合难易决定着手术方式的选择。以往，对于巨大子宫肌瘤常选择开腹施术，以减少术中出血，降低手术难度，减少并发症的发生。随着腹腔镜操作技术的不断提高，器械的不断改进，曾经被认为是腹腔镜禁忌的巨大子宫肌瘤核除术逐渐成为首选术式。
本研究显示，腹腔镜组38例均顺利完成手术，无中转开腹，无术后并发症。腹腔镜组在手术时间上与开腹组比较，差异无显著性。说明操作人员技术熟练，先进的设备简化了手术，无需一针一线的开腹与关腹，节省了手术时间。另外，术中出血、术后排气时间及住院时间上腹腔镜组明显好于开腹组，两组比较差异具有统计学意义。显示了腹腔镜的微创性。
以往认为，腹腔镜手术中，子宫肌瘤核除后子宫腔的缝合时间、缝合质量决定手术耗时长短、术中止血是否彻底及术后有无并发症的发生[2]。本研究采用可吸收自封缝合线连续缝合，并于切口两端各一针采用锁扣缝合加固，利用缝合线本身的倒刺固定缝合线，无需打结，避免了镜下打结及因打结不牢固造成的出血及并发症，明显降低了手术操作的难度，缩短了缝合时间。同时也降低了因麻醉时间长而带来的手术风险，减少了手术所产生的相关费用，降低了病人的负担。由于无需打结，减少传统缝合带来的缝合疤痕，使术后恢复更快，更有利于有生育要求的妇女。对于腔镜操作熟练的手术者来讲，其耗时并不比开腹手术长。与开腹手术比较具有明显的优势。
巨大子宫肌瘤核除术中出血的防范也是手术能否成功、能否体现微创的另一关键[3]。腹腔镜手术可以从多个方面减少出血。首先，核除前于肌瘤与子宫体交界处注射垂体后叶素3u+缩宫素10u，手术过程中持续静点缩宫素20u。注意注射部位为子宫肌层与瘤体的交界部效果最好。由于垂体后叶素用量较小，有高血压的患者常常也可应用。其次，用电动旋切器直接旋切出梭型切口，肌瘤随之突出，自动压迫切口止血，随之边牵拉边旋切瘤体至肌瘤完整核出。这一过程中未旋出的瘤体一直压迫腔面，故出血较直接钝性剥离明显减少。这一操作仅用到旋切器一种器械，避免了以往单极电钩，双极电凝及剪刀等多器械更换的耗时及繁复。核瘤的同时已将瘤体旋切完毕并取出，节省了时间，操作更简便。如遇肌瘤变性，质地变软、糟脆，就不宜采用旋切器操作。此时旋切器往往不能旋切出整条瘤体，而需要多次反复进出Trocar，费时费力。此时，采用以往边电凝止血边抓钳固定牵拉核出瘤体，之后旋切瘤体的方法更适宜。故手术操作没有一定之规，不同的情况需不同对待。
本研究没有包括多发肌瘤、腺肌瘤及阔韧带肌瘤，相信随着腹腔镜技术的不断提高，更复杂的情况也有希望通过腔镜解决，逐步替代开腹手术，使手术更趋微创。
参考文献
[1]Sinha R，Hegde A，Warty N，et a1.Laparoscopic myomectomy：enucleation of the myoma by moreelation while it is attached to the uterus[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：284-289.
[2]Kaminski P，Gajewska M，Wielgos M，et a1.Laparoscopie treatment of uterine myomas in wolften of reproductive age[J].Neuro Endocrinol Lett，2008，29（1）：l63-167.
[3]Sizzi 0，Rossetti A，Malmni M，et a1.Italian multicenterstudy on complications of laparoscopic myomectomy[J].Minim Invasive Gynecol，2007，14（4）：453.