双氯芬酸钠结合宫腔镜刮宫术诊疗子宫内膜息肉应用研究

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摘要：目的 探讨双氯芬酸钠用于宫腔镜检查指导刮宫术治疗子宫内膜息肉中的应用价值。方法 采用随机分组法将广丰县妇幼保健院2010年1月～2013年12月收治的120例无手术禁忌症的子宫内膜息肉患者需行宫腔镜检查指导刮宫术的随机分为观察组（60例）和对照组（60例）。观察组：术前直肠内放置双氯芬酸钠栓50mg，10min后手术操作。对照组：采用分散注意力的心理安慰疗法，手术按常规进行，比较两组临床效果。结果 观察组镇痛、宫颈扩张效果显著优于对照组。结论 双氯芬酸钠栓用于宫腔镜检查指导刮宫术治疗子宫内膜息肉是安全、有效、经济、简便易行的方法，值得临床推广应用。

关键词：双氯芬酸钠栓；宫腔镜；子宫内膜息肉

子宫内膜息肉（Endometrial polyp，EP）是子宫内膜表面的良性细小突起组织，是子宫内膜基底层的局限性增生，有蒂突向宫腔，由分布不规则的内膜腺体和间质组成。EP主要症状是经量增多、异常的子宫出血及不孕。随着宫腔镜的应用，EP的确诊率大大提高，并得到有效的治疗，宫腔镜直视下指导刮宫术治疗EP是一种疗效可靠、安全、简便的治疗手段。如何减轻治疗给患者带来的痛苦一直是医师探讨和关注的问题。我院将双氯芬酸钠栓用于宫腔镜检查指导刮宫术治疗EP，取得较显著的临床效果。现将此期间患者的使用效果做回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料 2010年1月～2013年12月在江西省广丰县妇幼保健院行阴式B超提示宫腔占位：子宫内膜息肉可能的患者总计168例，自愿行宫腔镜检查指导刮宫术治疗的患者120例，其中单发子宫内膜息肉直径≤15mm63例，直径>15mm或多发性子宫内膜息肉57例。宫腔镜诊断子宫内膜息肉参考夏恩兰等主编的《妇科内镜学》为据。按随机编号分为两组：观察组60例，术前直肠内置入双氯芬酸钠栓50mg，10min后手术操作；对照组60例，采用分散注意力的心理安慰疗法，不用任何药物，手术按常规进行。两组患者年龄、孕产次、体重及身高比较无显著差异，见表1。

1.2病例纳入标准 ①患者术前常规行妇科检查、白带常规检查、血常规检查、凝血四项检查、肝肾功能及心电图检查，结果均无手术禁忌症；②患者生命体征平稳，无重度贫血及休克症状，无合并冠状动脉疾病、高血压、心脏病及肺心病；③超声检查提示宫腔占位：子宫内膜息肉可能（其中单发子宫内膜息肉直径≤15mm63例，直径>15mm或多发性子宫内膜息肉57例）；④无宫腔镜手术禁忌症。

1.3方法

1.3.1器械与药品 宫腔镜采用沈大公司生产的直管型硬性宫腔镜检查，外鞘直径10mm；双氯芬酸钠栓每粒50mg，由湖北东信药业有限公司生产；膨宫介质为0.9氯化钠注射液，由江西科伦药业有限公司生产。膨宫压力为100～110mmHg。

1.3.2手术操作方法 于月经干净后3～7d（周期紊乱者选择在阴道流血停止或减少时）进行手术。术前直肠内放置双氯芬酸钠栓50mg，10min后手术操作。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，以5～9号扩宫棒按顺序逐步扩张子宫颈，将宫腔镜置入宫腔，待膨宫满意、膨宫液转清后作全面检查，依次观察子宫颈管、前壁、后壁、宫底等部位，确定息肉的位置、大小、数量、形状，用刮匙按宫腔镜提示的息肉所在位置搔刮，直至宫腔镜检查病灶组织清除干净。所有病例的离体组织均送病理检查。由专人记录患者生命体征、宫颈扩张情况、手术时间、出血不良反应及手术者满意度。

1.4效果评定标准

1.4.1镇痛效果评定 根据受术者表现，按照国际疼痛分级进行评分，分为三级[1]。Ⅰ级：患者感轻微疼痛，安静配合手术；Ⅱ级：患者术中感疼痛明显，但可忍受完成手术；Ⅲ级：患者术中感疼痛剧裂，无法耐受，拒绝手术。Ⅰ、Ⅱ级为有效，Ⅲ级为无效。

1.4.2宫颈扩张程度评定 使用双氯芬酸钠栓后测量宫颈扩张程度，本研究仅需扩张至7号即可。显效：7号扩宫棒无阻力通过，有效：7号扩宫棒稍有阻力通过，无效：5号扩宫棒不能通过。

1.5随访 手术后第1个月、第2个月及第3个月各随访1次，了解阴道流血及月经情况，常规行阴式B超检查子宫及附件情况。120例患者中有5例患者术后仅随访1次，有12例患者术后随访2次，余均完成3次随访。

1.6统计学方法 计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P

2结果

2.1两组镇痛效果观察组总有效率显著优于对照组，差异有统计学意义（P

2.2两组宫颈扩张效果 观察组宫颈扩张明显优于对照组，差异有统计学意义（P

2.3术中出血量及不良反应 观察组的出血量为（29.5±0.48）ml，对照组为（30.6±0.46）ml，两组出血量差异无统计学意义（P值>0.05；不良反应观察组术后口干3例，无1例发生不同程度的恶心、呕吐、心率缓慢症状，对照组有12例发生不同程度的恶心、呕吐、心率缓慢症状，差异有统计学意义（P

3讨论

EP是子宫内膜基底层的局限性增生，有蒂突向宫腔，由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成，其病因不明。EP根据组织学类型分为以下4种类型[2]：①腺肉（glandular polypus）：外表像正常子宫内膜，由基底层生长而来，间质是疏松纤维，腺体没有囊性扩大：②腺囊肉（cystic glandular polypus）：间质纤维化程度比囊性增殖的腺体要重，其余各点相似；③腺瘤肉（adenomatous polypus）：镜下可见腺体高度增生，数目明显增多，呈背靠背现象，间质明显减少，腺上皮呈复层或假复层排列，或呈状突入腺腔，单一息肉有腺瘤样增殖预后较好，若呈弥漫性的腺瘤样增殖则预后不佳；④纤维肉（fibroid polypus）：代表腺体息肉退化的形式，多发生于老年妇女，一般腺体较少，间质含密集胶原的纤维束，并含有平滑肌，表明这些息肉来自基底层的局部增殖，血管较丰富。

有资料报道[3]EP发病年龄多见于35岁以上，约为23%，35岁以下EP的发病率约为3%，绝经后妇女约为31%。EP形成的原因可能与炎症疾病、内分泌紊乱，特别与雌激素水平过高有关。息肉多数与未成熟的子宫内膜有关，子宫内膜不同部位雌激素水平不同，造成对雌激素受体效应的差异，以致局部内膜呈现过度增生而形成息肉，其周围其他内膜往往表现为息肉样增生。大多数小的EP缺乏临床表现，大的EP主要表现为不规则阴道流血、经期延长，月经间期出血及不孕等。

EP会癌变已被证实，有文献报道Ben-Arie等[4]对430例宫腔镜检查发现内膜息肉的病例进行回顾性分析，发现癌前病变为3.3%，癌变率为3%，高龄绝经、息肉直径>15mm是癌前或癌的相关因素。

EP治疗目的为摘除息肉、消除症状、减少复发以及改善生育结局。有症状的EP尤其是处于生育期年龄的妇女一般建议手术治疗为主。手术方式包括刮宫、宫腔镜下息肉去除术和子宫切除术。传统的刮宫为盲视手术，会导致EP的残留，据报道约有50%的复发率。宫腔镜是目前唯一可以直视宫腔的仪器，具有不开腹、定位准确、创伤小、出血少、恢复快、保留生育能力，患者满意度高、明显降低复发率等优点，使得宫腔镜成为诊断和治疗EP的金标准[5，6]。EP首选治疗方案为宫腔镜下息肉摘除术，但在没有电切镜的情况下，本研究报道经宫腔镜检查后指导刮匙直接刮取是有效的。

EP患者在接受宫腔镜手术中时疼痛是由于扩宫所引起，同时与患者精神紧张、不能耐受宫颈扩张、牵拉和膨宫有关。本文作者与术前向受术者内置入双氯芬酸钠栓50mg，有效地起到了镇痛效果，明显减轻了不良反应。双氯芬酸钠栓是一种衍生于苯已酸类的非甾体消炎镇痛药，其作用机理主要是通过环氧已酶和脂氧化酶的双重抑制作用以及调控细胞内花生四烯酸含量，从代谢途径上减少前列腺素等炎症和疼痛介质的释放[7]。直肠给药吸收快、安全，0.5～2h可达峰值，药物半哀期约2h，在约50%在肝脏代谢，40～65%从肾排出，35%从胆汁、粪便排出，长期应用无蓄积作用。内放置通过粘膜吸收直接作用靶器官，方法简便有效，减少肠道不良反应，更好抑制迷走神经反射，提高了手术安全性，缩短了手术时间。此种方法安全、有效、经济、简便易行，值得推广应用。

参考文献：

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[2]杨菁，徐望明，龙文主编.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2007：19-30.

[3]Clark TJ，Khan KS，Gupta JK.Current practice for the treatmeat of benign intrauterine polyps：a national questionnaire survey of consultant gynaecologist in UK[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，103（1）：65-67.

[4]Ben-Arie A，Goldchmit C，Laviv Y.et al.The malignant potential of endometrial polyps[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004 ，115（2）：206-210.

[5]Fernandez-Parra J，Rodriguez Oliver A，Lopez Criadr S，Parrilla Fernandez F，Montoya Ventoso F.Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps[J].Int J Gynaecol Obstet，2006，，95（2）：144-148.

[6]Bakour SH，Jones SE，O，Donovan P.Ambulatory hysteroscopy：evidence-based guide to diagnosis and therapy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2006，20（6）：953-975.

[7]解斌.实用新药手册[M].北京：人民卫生出版社，1999：377.