多灶性肺梗死的影像学分析

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【摘 要】 目的分析肺梗死的影像学表现。方法分析10例临床症状及病变过程证实为肺梗死患者的X线平片、CT、超声等影像学改变。结果10例患者的病灶总数共38个，最多1例达6个病灶，双侧发病4例，其中3例为多叶分布。表现为肺野中外带2处以上斑片状密度增高影，右下肺动脉基底支截断征象，病灶外缘局限性胸膜增厚改变，少量胸腔积液，下肺盘状不张，膈肌抬高，急性肺心病表现等。结论 影像学表现密切结合临床，可以对肺梗死作出及时、准确的诊断。

【关键词】 肺梗死；X线摄片；螺旋CT；彩色多普勒超声

肺梗死是在肺内已存在有血液淤滞基础上，因血管壁坏死而有血性渗出从而产生肺组织的出血性坏死称为肺梗死[1]。病变可局限于一个肺段，偶可多发，多发时病变可多叶分布，病变形态变化较快，影像学缺乏特异性征象，误诊率较高[2]，影响患者的治疗和预后，及时准确的诊断是治疗的关键。

1资料与方法

1.1研究对象我院自1995～2005年间共收治10例肺梗死患者，其中男7例，女3例；年龄35～64岁，平均年龄49岁；突发胸痛8例，胸闷、气急9例，低热7例，咯血6例，有风湿性心脏病5例，血栓性静脉炎2例，股骨头无菌性坏死2例，白塞氏病1例。辅助检查：WBC 1～2万/dl之间，血沉47～82 mm/h之间。

1.2仪器与方法本组10例均拍1次以上的胸部正侧位片。采用GE Pro2双排螺旋CT行胸部检查8例，采用HP Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪行超声心动图检查7例。

2结果

2.1X线及CT表现表现为肺野中外带2处以上斑片状密度增高影，边缘模糊，近心端显示索条状增粗，迂曲血管影，右下肺动脉基底支截断征象，病灶外缘局限性增厚改变，少量胸腔积液，下肺盘状肺不张，膈肌抬高，急性肺心病表现等。10例患者的病灶总数共38个，最多1例达6个病灶，双侧发病4例，其中3例为多叶分布。右上叶19个，右肺中下叶4个，左上叶6个，左肺下叶9个。

2.2心动图检查心脏超声心动图检查6例，其中3例符合急性肺心病，2例为风湿性心脏病，1例白塞氏病变。

3讨论

多灶性肺梗死的临床症状缺乏特异性，多以突发胸痛、胸闷、低热、咯血为临床特点，消炎止痛后症状可缓解。影像学表现也复杂多样，本组以病灶多发且短时期病灶变化较快，呈现游走性改变，故常发生误诊或漏诊。国外报告本症术前诊断率不到50%，国内术前作出正确诊断亦很少。因此，及时对本病作出正确诊断是选择治疗时机、影响患者预后的关键[3]。

病理学研究表明，急性肺栓塞时虽有肺循环的阻塞，但支气管动脉吻合并不受影响，通过支气管动脉的血液供应，能维持肺实质的营养。此时，肺毛细血管、肺小动脉、肺泡壁均保持正常，仅肺泡内出血，当出血吸收后，肺组织可完全恢复正常，其形成机制可能是神经体液或循环内分泌激素所致。肺栓塞面积较大时，释放出大量5羟色胺、组胺3，使肺毛细血管通透性增加而引起局部肺水肿、肺出血，再者肺毛细血管血流减少使肺泡表面活性物质减少，肺泡萎缩，出现肺不张，患侧膈肌抬高。而典型肺梗死的楔型阴影较少见。

胸部X线片的表现：肺部中外带可见两处以上结节状、片絮状密度增高影，边缘模糊，病灶近肺门侧可见索条影。同时由于肺组织灌注不均匀，可表现为“马赛克”征，可能是以肺叶、段或亚段为单位的肺组织透亮度增加，与邻近灌注正常或轻度增加的肺组织形成“马赛克”样表现。肺梗死灶可表现以胸膜为基底的楔形实变阴影，病灶内可伴有空洞。肺梗死主要是由于肺组织坏死、出血、水肿造成。与肺内炎性病变鉴别的关键在于梗死的实变影内有无支气管气象。

肺血管影像表现：①肺血管纹理改变。7例表现为区域性肺纹理稀疏、纤细或消失，其中两下肺野改变4例，两肺上中野改变3例，肺野透光度增加。②肺动脉高压征象(Pulmonary hypertension，PH)。5例伴有右下肺动脉干增宽15 mm或伴肺动脉截断征（中心肺动脉扩张而外周血管纹理纤细），肺动脉段突出，右心室扩大。本组资料显示治疗后有75%的肺部阴影完全吸收，这与血管再通或部分再通及通气功能的恢复有关，由此可见溶栓和抗凝的意义所在；25%部分吸收，表现为索条状阴影或斑点状阴影，可能为肺栓塞的残余或纤维化，其原因或是病程长、血管腔血栓已部分机化，或是其他栓子为基础引起局部继发性血栓形成的肺栓死。③胸腔积液产生的重要原因为肺梗死和（或）右心功能不全，有效治疗后80%的胸腔积液可完全吸收，本组资料仅1例遗留有轻度胸膜肥厚。这些肺部影像演变特点对肺梗死的诊断及鉴别诊断有所帮助。X线胸片只能提示诊断思路，确诊应依靠核素肺通气/灌注扫描，螺旋CT、DSA或肺动脉造影。文献报告肺动脉最常见的直接征象是肺动脉内充盈缺损，“轨道征”是指肺动脉腔内的中心型充盈缺损，由于其周围的高密度对比剂在断面图像上似平行轨道而得名，被认为是急性肺梗死的可靠证据，但其显示率较低。附壁血栓被认为是慢性肺梗死的征象，它以广基底与动脉壁相贴，内部可有钙化，一般较充盈缺损引起的动脉管腔狭窄程度轻。右心室增大提示右心室负荷过重。近来有文献报告，对亚段水平肺梗死的诊断，X线肺动脉造影的符合率仅为45%～60%。本组结果显示螺旋CT对亚段肺动脉的显示率达到75%[4]，说明其对肺梗死的诊断不再仅局限于中心型，也可用于周

围型。

4鉴别诊断

4.1肺真菌感染真菌感染常发生在机体免疫状态异常的情况下，肺部是常见的感染部位。影像学表现为多发局灶性肺实变，病灶内部密度欠均匀，病灶内可见斑点状钙化，可见支气管充气征象，病灶边界欠整齐，大小差异较大，短期复查胸片病灶形态变化快，结合临床免疫功能失常可与肺梗死相鉴别。

4.2 浸润型肺结核肺结核病灶形态与肺梗死相仿，但短期复查胸片，病灶形态变化不明显，结合实验室检查可鉴别。

4.3支原体肺炎肺炎支原体是肺内最小的微生物之一，是引起非细菌性肺炎的最常见原因。影像学表现为肺内磨玻璃样密度影、结节状或小斑片状气腔实变影、胸腔积液（少量）。血清学检查可确诊。

参考文献

1侯印西.肺梗死的诊断与鉴别再研究[J].实用放射学杂志，2002，18(10)：857-859

2赵力.肺梗死的CT表现[J].医师进修杂志，1995，18(6)：36-37

3郭丽萍.急性肺梗死病人超声心动图随访价值分析[J].中国厂矿医学，2003，16(6)：497-498

4杨延辉，李坤成，刘建.螺旋CT对亚段以上肺栓塞的诊断价值[J].临床放射学杂志，2004，23(9)：767-771

(收稿日期：2007-07-09)