绝经后取环术45例的临床分析

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【摘 要】目的：减轻绝经后妇女取环痛苦，提高其取出惰性圆形不锈钢金属单环的成功率。方法：45例要求绝经后取环的妇女，阴道用卡前列甲酯栓0.5mg，30分钟后手术，术前使用利多卡因宫旁神经阻滞麻醉。结果：42例取环顺利；3例取环困难，通过借助B超辅助取环成功，未发生手术并发症。结论：将卡前列甲酯栓配合宫旁神经阻滞麻醉的方法用于绝经后取环术中，疗效肯定。

【关键词】绝经后；取环术

【中图分类号】R169.41 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0371-02

放置宫内节育器（IUD）是中国育龄期妇女最常用的安全、有效、简便、经济、可逆性的节育方法[1]。随着妇女围绝经期的到来，卵巢功能逐渐衰退，尤其是绝经后，雌激素水平低落，导致生殖器官萎缩，造成取环困难，甚至失败[2]。为了减轻绝经后妇女取环的痛苦，提高其取环的成功率，自2012年5月始，本院常规将卡前列甲酯栓配合宫旁神经阻滞麻醉的方法用于绝经后取环术中，取得良好效果，现将结果报告如下。

1 对象

2012年9月～2013年4月来本院计划生育门诊，要求取出惰性圆形不锈钢金属单环的绝经后期妇女45例，包括外院取环失败者5例。年龄48～75岁，上环年限20～44年，绝经年限1～22年。

2 方法

2.1 病例入选标准：（1）绝经后要求取出IUD者；（3）术前常规妇科检查和B超检查，三维彩超检查排除节育环异位、嵌顿，无取环禁忌症者；（3）对于外院取环失败者，行X射线检查，排除节育环严重变形、节育环断裂；（4）愿意接受局部神经阻滞麻醉取环者；（5）无卡前列甲酯栓使用禁忌症者。

2.2 治疗：常规给予卡前列甲酯栓0.5mg阴道给药30分钟后取环。术前常规消毒外阴、阴道及宫颈，将2%利多卡因5ml，从阴道侧穹窿时钟位4、8点处进针10.5cm，各注射利多卡因2-5ml。约5min后开始手术操作，所有的病例都由同一组医务人员操作。

2.3取环方法：按常规方法施行宫内节育器取出术[3]。若出现取环困难，则按下列步骤操作。在B超监视下完成。由于绝经后患者阴道萎缩，术时窥阴器适度撑开阴道，以暴露宫口而不引起患者不适为度。矫正子宫体与宫颈的角度成平位，用外科圆头探针探宫颈内口后，用探针探宫腔，缓慢地循序渐进地自3-5号扩宫器起依次扩宫至6号扩宫器，取环钩钩住节育环下缘，在宫腔内顺时针方向旋转约30度，然后牵引取出。若探针进入宫腔后探不到金属感，则用小刮匙搔刮宫腔，待金属感明显后，再依上述方法取环。

2.4疗效评价标准：（1）顺利。探针无阻力或者稍有阻力进入宫腔，稍加扩宫后用取环钩取环顺利，受术者无明显疼痛。（2）困难。宫口紧，探针进入宫腔困难，需要用外科圆头探针探宫颈内口，继之以探针探宫腔，然后用3-5号扩宫器依次扩宫，分离宫颈管和宫腔下段粘连，进行较困难的宫口扩张术和或粘连分离术后，才能取出。受术者有流汗、腹痛等症状。（3）失败。探针进入宫腔困难或者扩宫失败或者取环失败，伴随着患者疼痛难忍，难以配合。

3 结果

42例患者顺利取出宫内节育器；患者3例患者取环困难。取环困难者临床特征如下：年龄75岁1例。上环年限44年，绝经22年。另59岁和66岁2例，阴道明显萎缩、阴道穹窿近消失、宫颈萎缩缩短，患者均行宫口扩张术，用探针探宫口，宫口紧且不在一条线上，用3-5号扩宫器依次扩宫至6号扩宫器。59岁和66岁2例宫腔粘连，同时行宫腔粘连分离术。取环时节育器位于一侧宫角部2例，节育环没入子宫粘膜用小刮匙搔刮子宫的粘膜后节育环显现者2例。按照上述取环方法施术，3例困难取环者节育器完整取出，无失败病例及并发症发生。

4 讨论

妇女绝经后，卵巢功能衰退，体内雌激素缺乏，生殖器官萎缩明显，增加了IUD变形、嵌顿的可能性，同时随着绝经年限的延长，此风险逐渐增加，使取环术更加困难[4，6，7]。随着上世纪80年代的育龄期妇女逐渐进入围绝经期和绝经后期，需要取出IUD的妇女日益增多。由于上世纪80年代和90年代初期本地区妇女大多数使用惰性圆形不锈钢金属单环避孕，而且多在人流术中同时置环，愈发增加了取器难度。为了安全顺利地取出IUD，顺利扩宫是关键步骤之一。卡前列甲酯栓属于前列腺素类的药物，对于下生殖道的作用较强，能够使外阴、阴道、宫颈的上皮组织增生，腺体分泌增加，恢复组织的弹性，从而使宫口变软，易于扩张，是取环术前宫颈预处理的一个重要步骤。来自于交感神经的骶前神经丛大部分在宫颈旁形成骨盆神经丛，后者还含有来自骶神经的副交感神经纤维以及含有向心传导的感觉神经纤维[7]。取环时疼痛的产生主要由于对宫颈的牵拉、扩张施压以及宫腔取环时造成子宫收缩所共同引起的交感、副交感神经受到刺激而引起。绝经后妇女宫颈长度2-5cm，宫颈阴道上部占其2/3，由于宫颈及宫旁神经解剖部位表浅，所以便于施行宫旁神经阻滞麻醉。用7号针头从阴道侧穹窿时钟位4点、8点处进针，阻滞子宫的交感、副交感神经的传导，使受术者无心率减慢、大汗淋漓、腹痛的痛苦，能够无躁动的配合手术操作，这既便于手术医师的操作，又增加了手术的安全性。关于绝经后期取环操作体会：①术前的交流沟通十分重要。受术者心情紧张，难以配合手术操作，则会增加手术的难度和风险。对于无法克制紧张心理的受术者，则劝其接受静脉麻醉下取环术。②由于绝经后患者阴道萎缩，穹窿变浅，宫颈萎缩缩短，窥阴器不宜撑开过大，否则，容易造成患者强烈不适，致使难以配合手术。③矫正宫颈与宫体的角度，便于宫口的扩张，降低穿孔的危险，也便于取环钩顺利的牵引取出节育环。术者矫正宫颈与宫体的角度不够，取环钩钩住节育环下缘后牵拉困难，经使用猛力，再猛然取出节育环的同时（时常伴随着节育环脱离环钩），从宫口内溅出的血性粘液污染术者。④缓慢的逐号扩宫非常重要。曾有一例由基层医院转入的患者，由于扩宫不足，尽管取环钩已钩到节育环下缘，但无法将节育环牵引出，连取环钩也无法退出。以至于患者连同仍存留在宫腔的取环钩转入本院。在本院予以局部麻醉后，将节育环连同取环钩取出。⑤对于曾同时行人流术+上环术的病例，应考虑到节育环没入子宫粘膜之可能，探针初入宫腔时，可能探不到金属感，可以用小刮匙搔刮子宫的粘膜，作用之一为去除节育环周围的内膜，作用之二则是松动节育环后，便于取器。待金属感明显后，再用取环钩取环。必要时在B超引导下取环。有两个典型的病例：1例患者在外院经数名医师取环失败后转入本院，为降低医疗费用，术前未在本院复查B超。当探针进入宫腔后，探及节育环似位于右侧宫角处，经术时B超检查，证实术者判断，并在B超引导下取环成功；另一例患者在外院取环使其节育环断裂、残留，为了降低医疗费用，减少医疗纠纷的发生，没有在宫腔镜下取环，而是试着在B超的引导下，使用血管钳取出残留环。⑥取环钩钩住节育环下缘，在宫腔内顺时针方向稍旋转约30度，以便节育环原位稍移动，便于牵引取出。⑦对于术前评估有可能节育环嵌顿者，推荐宫腔镜下取环术，避免强行取环造成手术的损伤。迄今为止，采用卡前列甲酯栓配合宫旁神经阻滞麻醉用于妇女绝经后取环术，疗效肯定。与静脉麻醉下取环术、宫腔镜下取环术相比，可以避免静脉麻醉带来的风险以及宫腔镜并发症的发生，方法简单、安全、有效，适用于基层医疗。

参考文献：

[1] 乐杰，主编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.364.

[2] 何玉萍，宋乃曦.围绝经期妇女困难取器原因分析.中国计划生育学杂志，2003，11：244245.

[3] 乐杰，主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.389.

[4] 唐良萏，刘淑文.宫内节育器的并发症及其防治.中国实用妇科与产科杂志，2001.17：523.

[5]张建敏.结合雌激素与利多卡因联合用于绝经后取节育环.中国生育健康杂志，2007，18：177178.

[6] 莫庆奎.利多卡因和阿托品联合应用绝经后取环.中国生育健康杂志，2009，20：184184.

[7] 郎景和，向阳，主译.Berek&Novak妇科学，第14版，北京：人民卫生出版社，2008.5960.（收稿日期：20111013）（编辑：杨雷）・284・ 中国生育健康杂志2012年第23卷第4期 http：//