外侧解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨临床疗效
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摘 要 目的：探讨外侧解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨骨折的手术方法和临床效果。方法：采用该方法治疗胫骨远端骨折患者45例，术中微创操作术，根据AO分型：A型19例，A1型8例，A2型4例，A3型7例，C型26例，C1型11例，C2型15例。结果：术后随访8～36个月，平均18个月，疗效评定标准采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统：优28例，良15例，可2例，差0例。术后所有患者获得骨性愈合，愈合时间9～15周，平均11.5周。结论：选择合适的手术时间和术中微创操作，应用外侧解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨折，手术操作相对容易，内固定钢板符合胫骨远端解剖特点，内固定牢固，获得良好临床疗效。
关键词 胫骨远端骨折 解剖型锁定钢板 内固定
胫骨远端骨折在临床上十分常见，为暴力所致。2008年6月～2010年12月采用胫骨远端外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折患者45例，取得了非常满意的临床疗效。
资料与方法
本组患者45例，男27例，女18例，年龄18～55岁，平均31岁。致伤原因：扭伤6例，重物砸伤5例，交通伤25例，高处坠落伤9例。合并腓骨下端骨折的28例，闭合性骨折26例，开放性骨折19例(其中9例有不同程度的小腿内侧软组织损伤)。采用AO分类方法对胫骨远端骨折进行分型：A型19例：A1型8例，A2型4例，A3型7例，C型26例：C1型11例，C2型15例。不合并神经血管损伤及其他部分骨折、骨筋膜间室综合征、糖尿病及其他内科疾病。
手术方法：术前常规行跟骨骨牵引，开放性骨折急诊清创变闭合骨折，待软组织条件符合要求时手术。腰硬联合麻醉，手术入路均采用平行胫骨前缘外侧旁开1cm做一纵行切口4～5cm，远端偏向内踝，切开皮肤及皮下组织，切开伸肌支持带，于胫前肌腱内侧缘显露胫骨远端至踝穴及骨折端，C型骨折先复位胫骨远端骨折，使关节面平整，用1～2枚4.5mm松质骨螺钉或克氏针固定，牵引直视下复位骨折端，于胫前肌下向近端插入锁定钢板，使钢板近端前缘尽量平胫骨脊，钢板远端平踝穴上方3～4mm处，C型臂透视骨折复位满意后，钢板远端离骨折线处螺孔给予普通螺钉固定，使钢板与胫骨远端服帖后，完成其余螺钉固定，近端螺钉取相同尺寸锁定板作标记引导经皮固定，远端后侧螺钉经伸拇与伸趾肌腱间隙完成固定，C型臂透视骨折复位及固定可靠后，冲洗切口，修补伸肌支持带，缝合各层。外踝骨折行小切口克氏针髓内固定。腓骨骨折位置较高超过外踝6cm以上的可不选择内固定。术中一般不需要植骨，本组有3例骨折远端关节面塌陷，术中撬起关节面后骨缺损较多，术中选择了同侧自体髂骨植骨。
术后处理：术后使用弹力绷带3～7天，以减少伤口积血和肿胀，术后不需要外固定，小腿可放置于舒适的软枕上抬高患肢，按围术期应用抗生素预防感染。换药时局部切口处酒精纱布湿敷。术后第2天即开始不负重下的踝关节主动、被动屈伸锻炼，股四头肌肌力训练，循序渐进逐步增加主动锻炼的次数和时间。一般于术后4周骨折初步愈合，开始部分负重下的行走锻炼，从负重20～30kg开始，一般术后12～16周过渡到完全负重。
结 果
术后平均随访8～36个月，平均18个月，踝关节功能根据Mazur等的踝关节症状和功能评价标准［1］，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具、踝关节活动范围等情况，对踝关节功能康复情况进行评价，标准为优＞92分；良87～92分；可65～86分；差＜65分。本组结果：优28例，良15例，可2例，差0例。术后创口43例Ⅰ期愈合；2例术后创口皮肤部分坏死，钢板未外露，换药后愈合；所有患者获得骨性愈合，愈合时间9～15周，平均11.5周。所有患者未发生切口感染及骨髓炎。
讨 论
外侧解剖型锁定钢板的优点：依据胫骨远端的解剖特点、目前的治疗观点和手术器械的选择，应用胫骨远端外侧解剖型锁定钢板切开复位内固定治疗胫骨远端骨折是较为理想的选择［２］。胫骨远端外侧解剖型锁定钢板是依据胫骨远端的外形而设计发展的内固定器械，充分适应了胫骨远端的解剖特征，有较多突出的特点：①针对胫骨远端皮肤软组织较薄的特点，钢板很薄，对软组织的挤压刺激较小，术后切口更容易一期闭合；②钢板具有多平面的外形，与胫骨远端的骨骼外形充分匹配，可使钢板和胫骨外侧较好贴附，螺钉自外向内固定，远端向前旋转，螺钉自前向后固定，保护了下胫腓关节，又起到了2个平面立体固定效果，对严重粉碎骨折有模具成形作用，术中复位内固定操作时钢板基本不需要塑形，使复位后内固定操作时不容易再移位，使粉碎性骨折的固定趋于简单［３］；③远端锁定钢板由于螺钉尾部与钢板成锁定状态，钉板之间具有绝对稳定性，因而也就避免了螺钉在钢板内摆动而产生的螺钉松动，复位的骨折不易发生移位，术后不用外固定，可早期活动锻炼，最大限度恢复关节功能。④胫骨远端解剖锁定钢板分为外侧和内侧两种类型，外侧钢板一般用于胫骨远端内侧软组织条件较差的损伤中，固定胫骨远端前外侧不稳定近似于冠状面的骨折，内侧钢板一般用于胫骨远端软组织条件良好，固定胫骨远端前内侧不稳定近似于矢状面的骨折。本组均选用外侧解剖型锁定钢板，手术操作相对容易，内固定钢板符合胫骨远端解剖特点，内固定牢固，可以获得良好临床疗效。
手术要点的探讨：胫骨远端骨折手术的成功很大程度上取决于术前软组织的情况，手术时机和术中软组织的保护。对于小腿远端软组织损伤重，皮肤条件差，不行内固定而行外固定治疗。闭合骨折手术时机在伤后7～10天左右为宜，手术过早，皮肤软组织肿胀张力大，术后易发生皮肤缺血坏死，手术过晚，局部软组织挛缩和骨折部位骨痂生长，骨折不易复位。开放伤应先行清创，伤口闭合，肿胀消退后进行。术中采用有限切开复位，手术入路采用平行胫骨前缘外侧旁开1cm做一纵行切口4～5cm，远端偏向内踝，此切口大多可显露骨折端，配合牵引及轻巧的复位技术，能满足骨折复位及钢板的置入，近端螺钉取相同尺寸锁定板作标记引导经皮固定，远端后侧螺钉经伸拇与伸趾肌腱间隙完成固定，可减轻对伸肌腱和胫前动脉的牵拉。外踝骨折行小切口克氏针髓内固定。腓骨骨折位置较高超过外踝6cm以上的可不选择内固定，这样能很好地保护小腿远端皮肤的血运，避免皮肤坏死。
术后康复计划：骨折治疗的AO原则为复位、固定和功能锻炼。其中牢固的内固定为早期功能锻炼提供了可能性，而踝关节术后早期功能锻炼是踝关节功能恢复的基础和关键，有利于肢体肿胀消退和骨折的愈合。功能煅炼应有完整的计划并在医护人员指导下坚持完成，作者通常的康复计划从术后第2天开始，每天被动性进行踝关节屈伸锻炼3～4次，每次10～20次。术后3～4天疼痛、肿胀减轻后鼓励患者逐步增加踝关节主动伸屈锻炼。负重产生的轴向压力对尚未愈合的关节面和骨折端造成不良影响，因此不提倡早期负重。
参考文献
1 卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.济南:山东科学技术社,1995:2017.
2 王欣,俞光荣,曾至力,等.胫骨下段粉碎性骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志,2006,14(8):588-590.
3 李爱国,陈鸿辉,梁伟国,等.胫骨下段解剖型钢板小切口手术治疗胫骨远端骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2004,6(3):270-272.