额筛窦多发性巨大骨瘤1例

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【中图分类号】R739.62 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)01－0228－01

【关键词】 额筛窦骨瘤；巨大骨瘤

我科收治1 例罕见巨大额窦骨瘤侵及眼眶、筛窦和颅底骨质，手术切除可能引起眶部和颅内并发症。为了更好地诊治该病，本文回顾性分析手术切除的临床资料，现报道如下。

1 病例

患者毛某，男，44岁，因“发现右眼内眦包块1年”于2008年3月17日入院。

入院查体：体温36.9℃，脉搏92次/min，呼吸30次/min，血压120/80mmHg。心肺功能未见异常。专科检查：右眼内眦眶上壁可扪及一约2CM×3CM的质硬包块，右眼向外下方移位，但眼球向各方位运动正常，视力：右1.0左1.0；双侧鼻粘膜充血，鼻中隔向左偏曲，鼻腔未见明显异常。眼眶CT检查描述：右侧筛窦及额窦内见约2.70CM×3.02CM×11CM大小高密度影，并稍向额叶内及右侧眼眶内突入，部分额骨失去骨结构。诊断结果：右眼筛窦及额窦内骨纤维异样增生症。入院诊断：右侧额筛窦骨瘤。

治疗：术前请眼科会诊考虑为“右眼外下方偏斜”且考虑为右侧筛窦额窦骨瘤压迫所致。同意我科意见手术治疗，完善术前检查，于2008年3月20日在全麻下行鼻外径路右额筛窦骨瘤切除术+鼻内窥镜下右额筛窦开放术+右中鼻甲部分切除术。术中取右侧眉弓内上向下弧形切口至鼻根部，分离暴露额窦，鼻根部，内眦部，见右侧额窦两个不规则的半球形骨瘤，质坚硬如象牙，小者如胡豆大小，大者约4CM×4.5CM，向左及前下生长，占据双侧大部分额窦及筛窦，残余额筛窦腔积脓。用电钻沿小骨瘤边缘打磨并切除之；由于另一骨瘤太大，与周围结构界限不清（尤其是额窦后壁和筛顶，筛板）,故先用电钻沿骨瘤边缘逐渐打磨，同时在其表面中间作“+”字形切割带，由浅入深，多次分块切割取出骨瘤，完整切除肿瘤后，见额窦后壁无破坏，前中组筛窦被肿瘤占据。电钻磨除筛窦内侧壁（即鼻腔外侧壁）后，切开粘膜使之与鼻腔相通，在鼻内窥镜下切除右侧中鼻甲及右侧钩突、进一步开放右侧额筛窦与鼻腔的通道，碘仿纱条填塞术腔及鼻腔，缝合面部伤口。取出的骨瘤约3.5CM×2.5CM×1CM,（因术中使用电钻，使骨瘤明显变小易取出），脱钙后镜检，提示：（右侧额筛窦）骨瘤。术后诊断：“1.右侧额筛窦多发性骨瘤，2.慢性鼻-鼻窦炎”。术后1周拆线出院，拆线时再次眼科会诊视力：右1.0左1.0，右眼仍向外下方移位，考虑眼眶周围组织肿胀造成，待肿胀消退后有望改善，建议密切随访。

2 讨论

鼻窦骨瘤为鼻窦良性肿瘤中最常见者，发生率为1%，常见于20-40岁成年人，以男性多见[1]。早期多无自觉症状，常在X线检查时偶然发现。CT诊断常显示窦腔内有高密度影，不规则，边界清楚，CT值在400Hu以上，即可确诊。临床上骨瘤多发生在额窦，其次为筛窦，上颌窦，蝶窦[2]。但本例骨瘤巨大，且来源于额筛窦，具有多发性，确属少见。多数鼻窦骨瘤生长缓慢，不引起临床症状，无临床症状的鼻窦骨瘤无需处理，但如有临床症状：小的骨瘤可以引起头痛，局部疼痛；大的骨瘤可以引起面部畸形，或者并发慢性鼻-鼻窦炎、鼻窦粘液囊肿、突眼、颅内感染等疾病时则需要手术治疗。

手术入路主要根据其大小，位置，手术医生的经验决定。切除鼻窦骨瘤的手术径路有经鼻内窥镜下切除术、经鼻外开放式手术、颅面联合径路等。

通过本病例我们认为：通过认真阅读CT片，了解病变部位及侵及范围后，我们确定采用鼻外径路及鼻内窥镜径路联合术式。其原因在于，如果单纯扩大鼻外径路，虽然能够充分暴露额窦骨瘤的大部分面貌，获得较好的手术视野，用电钻或骨凿方便分块切除骨瘤，松动后易钳取侵入眼眶、筛窦和额窦的骨瘤，有利于彻底清除病变，但不能够很好地处理额隐窝和额窦口，易造成额窦后壁骨折引起脑脊液鼻漏以及损伤周围结构[3]。故排除此方案。如果单纯鼻内镜下鼻内径路额窦手术，其优势在于损伤较小、出血少且最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能，鼻内窥镜下手术适合小的骨瘤，在我科大量的鼻内窥镜下手术中，常术前CT及术中发现筛窦内有绿豆大小光滑球形骨瘤，予鼻内窥镜下开放鼻窦及摘除骨瘤，术后送检可明确诊断。但由于其手术范围局限，术野小，操作难度大且易出现并发症。本例巨大多发性骨瘤鼻内窥镜下无法取出，因而我们采用鼻内镜下鼻内外联合径路额窦手术，结合二者优点，既能够彻底清除病变骨瘤，又能充分保留鼻腔功能，减少并发症发生，有利于手术后治疗和随访[4]。此外，我们还注意到，如果术中操作不当，会引起手术并发症。如脑脊液鼻漏、筛前动脉损伤引起大出血、筛板损伤引起嗅觉损伤或失嗅、还有复视、失明、术后鼻腔粘连等。建议术中应在明视下进行，认清解剖结构，轻柔操作，切忌盲目撕扯。

此外，本例骨瘤的特点为多发性、无蒂、呈葫芦状、紧贴额窦后壁、质硬如象牙，几乎占据了双侧额窦及双侧大部分筛窦，对这种巨大骨瘤，若仍用常规方法凿除，不但不能完整切除肿瘤，并且极易造成额窦后壁及筛顶、筛板的骨折而引起脑脊液鼻漏、气颅及颅内感染等并发症。我们用耳科电钻代替凿子，使骨瘤明显变小，且与周围重要结构分离开，极大地提高了手术的安全性，不但完整的切除肿瘤，而且很好地避免了对周围结构尤其是额窦后壁及前颅底的损伤。

本科与本例患者仍一直保持着联系，一直随着记录该患者的情况，目前双眼视力1.0，右眼球逐渐复位，外观明显改善，随访至今，未再复发。且无并发症的出现。说明鼻外径路及鼻内窥镜径路联合术式治疗额筛窦多发性巨大骨瘤，效果显著且无并发症，值得临床推广应用。

参考文献

［1］ 金宏林，夏宝萍，曲灵美.鼻内窥镜下切除额筛窦骨瘤1例［J］.中国实用医学，2011，6（1）：158.

［2］ 刘新刚，苏法仁，吴在龙.筛窦骨瘤1例临床观察［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(11)：85.

［3］ 解宝童，王华，薛圣峰. 额窦巨大骨瘤1 例［J］. 山西医科大学学报，2011，42(5)：441-442.

［4］ 郭金宝，张维天，殷善开.手术治疗鼻窦－颅底区域良性纤维骨性病变［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（5）：226-231.