外科危重患者全胃肠外营养支持临床应用护理体会

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【摘要】目的:探讨外科危重患者全胃肠外营养支持的治疗效果及护理方法。方法:将122例外科危重患者给予胃肠外营养支持。营养支持期间对患者进行肝、肾功能、血生化、血糖、血脂、微量元素进行监测,根据测定结果及时调整营养液的配方,及时正确护理。结果:本组治愈率为97.54%,病死率为2.46%。结论:TPN治疗能提高外科危重患者的救治率,改善预后及营养状况。

【关键词】危重患者;全胃肠外营养;护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-255-2

1998年1月～2003年12月,我院对122例外科危重患者进行全胃肠外静脉营养(TPN)治疗,取得满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组男78例,女44例,16～76岁,平均45.3岁。122例均接受不同的外科手术。术前梗阻性黄疸26例;重症胆管炎24例;外伤性胰瘘6例;门脉高压症20例;急性坏死性胰腺炎5例;残胃吻合口排空障碍6例;肠梗阻、肠瘘12例;食道瘘2例;严重直肠损伤1例;胆管损伤1例;短肠综合征3例;颅脑复合伤5例;胃大部切除术3例;半肝切除术3例;胃癌5例。TPN支持时间为6～78d,平均20d。

1.2方法

1.2.1营养需要量的计算TPN的组成及用量因人而异,即使是同一患者,也应随其病情变化而改变。热卡的需要决定于患者的基础代谢和病情需要、按静息能量(REE)公式提供,一般掌握在30～40kcal/(kg・d)为宜。通过校正系数增补,每日葡萄糖(25～50%)一般为200～250g,每6～8g糖用正规胰岛素1U,并根据血糖、尿糖的监测加以调整。其余热量以10～20%脂肪乳补充。每日氮供量0.2～0.3g/kg,热氮之比为100～150:1,总液体量为2500～3000ml。其他各营养成份包括维生素及微量元素,应用水乐维他、维他利匹特、格利福斯和安达美,根据病情及生化指标补充钾、钠。

1.2.2TPN输入途径有49例经颈静脉,35例经头静脉,10例经中心静脉,其余均经四肢周围静脉。

1.2.3监测项目应用TPN期间密切观察患者的生命体征和一般情况,定期进行血常规、肝功能、肾功能、血生化、血糖、血脂、转铁蛋白、微量元素等项目测定,根据测定的结果随时调整营养液的配方。

2结果

本组治愈119例,治愈率97.54%,死亡3例,病死率2.46%。死亡的原因与TPN无直接关系。其中1例胃结肠多发癌,因肝转移肝衰而死亡,1例肝硬化代偿期术后食道瘘,TPN支持3周后发生MODS死亡。1例为短肠综合征,TPN支持1周后因经济困难出院,不久死亡,有约30%的患者在TPN支持下承受了1～5次手术而愈。在开展TPN初期,有8例出现ALT、BIL升高,经改用支链氨基酸及保肝药物2周后恢复正常。

3护理

3.1健康教育在应用TPN过程中,由于每个患者的身体状况及病情差异,即使同一患者输入的方法也不是固定的,因而要根据患者的情况进行个体化护理。护士要向患者及家属解释应用TPN的重要性和实施方法,讲解插管的目的,配合事项,告之应用TPN过程中可能出现的不适及处理方法,以取得积极配合。

3.2营养液配制方法①在专用配制室,在层流台上进行操作,配制室内紫外线照射2次/d,在配制前照射1次。照射时间不少于2h,室内控制人员走动,防止空气污染,达到无菌操作。②配制需要用的液体瓶、器具必须用75%的酒精擦拭后方可带进配制室。认真检查核对所用药物的有效期和质量,根据医嘱将所需药液按规定顺序配制[1]。配制好的营养液应当日输完,且均匀输注。③为获得相对稳定的TPN液,配制时应先将电解质、微量元素及水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸中,格利福斯加入氨基酸中,胰岛素加入葡萄糖中,脂溶性维生素加入脂肪乳中,然后在3L袋中按顺序先加入葡萄糖液,再分别加入含有添加物的氨基酸。检查无沉淀、无变色,最后将脂肪乳剂缓慢混入3L袋中,轻轻混合摇匀,排尽袋内空气,管端反折用无菌纱布包裹,再次查对后在3L袋上注明床号、姓名、日期、配方后备用。

3.3营养液输注护理营养液输注不同于一般液体,因pH值低,渗透压高,输注时间长,如输注不当,机体不仅不能有效利用营养物质,而且可能导致许多并发症[2]。输入应从小量慢速输入,一般150～200ml/h,输入2～3d后,随着机体的适应可逐渐增加,直至达到患者需要量的平均速度。TPN的输注必须均匀、稳定而持续,以求输入的营养液得到充分利用。

3.4TPN支持治疗,严密观察病情对某些慢性消耗患者接受TPN治疗,其胃肠道处于全休状态,并因补充足够的能源、氮源而维持正氮平衡及保证机体修复过程顺利实施完成,使消化液最大限度减少,从而有利于机体恢复,造瘘口愈合。因此在TPN应用过程中,护士应严密观察患者的神志、体温、血压及皮肤的改变,准确记录出入量,对潜在问题做到早发现早处理,同时做好口腔护理、皮肤护理、减少感染等并发症的发生[3]。

3.5TPN静脉留置管内不宜输注全血、血浆及抽取血标本,禁止随意拆卸接头注射药物一方面可增加直接污染导管的机会,另一方面也可使营养液发生污染。导管不可反复使用,最好使用一次性导管,固定要牢固,始终保持清洁干燥。3・6监测:应用TPN期间,根据测定结果随时调整营养液配方,以预防并发症的发生。监测:①患者的神态变化,有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。②更换导管敷料时,每周2次用棉拭子蘸无菌盐水擦拭入口处送细菌培养,均无细菌生长。③TPN开始应用3d内每6h测尿糖1次,每天测血糖、电解质和血气分析各1次,其它项目每周1次。④准确记录出入量,每日测尿素氮、血常规各1次。⑤定期监测配制室的空气微粒,空气细菌培养。

3.6并发症护理①感染和败血症是TPN常见的严重并发症,主要原因是静脉置管时无菌操作不严,导管皮肤入口处护理不当及营养液污染造成的,应引起高度重视。首先取得患者合作,力争穿刺1次成功,避免在同一部位反复穿刺。护理人员在穿刺和护理时,对穿刺部位皮肤及护士双手必须进行严格消毒。②防栓塞及脱管:定时更换输液管系统,输液管24h更换1次,导管入口处敷料每日更换1次,每次用碘伏消毒管口并检查局部有无红肿、分泌物等。在关闭或开启中心静脉导管或更换输液器时,导管末端与输液器连接后用无菌纱布包裹并固定,以免敷料移动或脱落造成污染,为防止导管内血液凝固,每日输液结束时,留置导管末端接肝素帽,注入肝素稀释液1ml(25u/ml),速度宜慢,并注意将头皮针退至只留针尖即保证肝素液充满整个管腔,从而避免相对降低肝素浓度导致堵塞。每日在接头皮针时,注意回抽血液,以确定导管是否通畅,若未见回血,应判断是否脱管或是管内回血凝固。③防空气栓塞:空气栓塞是最严重的并发症,在应用过程中,一旦输液装置脱离,空气将随着患者呼吸进入血液,造成肺动脉栓塞等严重后果。因而在穿刺前应备好输液泵,根据输液泵的功能设置报警项目,以保证液体顺利进入机体,避免意外事故发生。

4讨论

严重的创伤、烧伤、感染及大手术后的危重患者的机体处于严重的应激状态,体内促分解代谢激素分泌增多,使机体处于高代谢状态,蛋白丢失增加,氮的丢失可达15～20g/d,出现低蛋白血症。脂肪动员增加,脂肪氧化增加,糖异生增加,血糖浓度增高,但糖氧化直接供能减少,糖无效循环增加,组织对糖的利用亦发生障碍。全胃肠外静脉营养的开展对外科危重患者治疗方面是一个新的突破,而良好细致的护理工作也是实施静脉营养的保证。护理程序是一种有计划的系统的实施护理的工作过程,具有综合、动态、决策与反馈的功能。将贯穿于全胃肠外静脉营养患者的整体护理全过程。充分的治疗前准备、积极的治疗中配合、针对性的治疗后观察及护理是完成TPN治疗的重要因素。

参考文献

[1] 陈希莲,王彩霞.颈髓外伤患者的康复护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(8):575-576.

[2] 李淑芹,张秀英,王会芹,等.12例早产儿肠道外营养的方法及护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(11):805-806.

[3] 冯晓燕.重型颅脑损伤患者管饲膳食的护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(6):452-453.