治愈截瘫现曙光

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名医简介　鞠躬　中国科学院院士，神经科学家，现任第四军医大学神经生物学教研室主任，中国人民神经科学研究所所长。他研究工作的主要贡献之一是发现哺乳动物脑下垂体前叶的直接神经调节。从而修正了半个世纪以来的理论，提出了垂体前叶受神经一体液双重调节的假说。近年来他重点研究脊髓损伤修复，以截瘫治疗为主要目的，已取得实质性进展。1995年获全军后勤重大科技成果奖，1996年获“何梁何利”科学与技术进步奖及全军专业技术重大贡献奖，同年被评为总后勤部一代名师。

截瘫能治疗吗?如果在七、八年以前问，回答是没治了。而现在问，回答是很有希望，临床治疗只是个时间问题。

神经系统大体上可分为中枢及周围两部分。中枢神经系包括脑和脊髓，由数以百亿计的神经细胞组成。神经细胞伸出的长短不等的突起(神经纤维)互相联络成复杂的网络。从中枢神经系发出的神经纤维和周围的器官联系起来，构成周围神经系的主要部分，例如支配四肢肌肉运动及传递感觉的神经。不过要讲清楚神经系统，不是一篇短文能做到的。

大脑有不同层次。最高的是大脑皮质，分许多互相联系的功能区，有运动区、感觉区、语言区，等等。大脑皮质之下又有各级运动、感觉及其他各种功能的中枢。支配四肢及躯干运动的神经是从位于脊髓内的神经细胞发出的，而脊髓的运动神经细胞又受各级脑运动中枢的控制。传人脊髓的感觉也须逐级向脑传送，最终到达大脑皮质。当脊髓受创伤后，脑与损伤以下的脊髓就不同程度地失去了联系，就像电话线路断了，电话便打不通。如损伤在脊髓中部，则双下肢就瘫痪了，称截瘫。

神经细胞是不能分裂的，无法再生，只有少数一些胚胎型细胞，称作干细胞，可以形成新生的神经细胞，补充神经细胞的损失。但神经纤维被切断后有可能再长出来。周围神经被切断后可以将之缝合起来，神经纤维可以以每天1－2毫米的速度慢慢长出来。那么，中枢神经纤维切断后能不能再生呢?截瘫以后，脊髓上下段之间能否恢复联系，重获两下肢的运动、感觉功能呢?这要从一个世纪以前讲起。上个世纪初有位西班牙诺贝尔奖获得者叫卡哈，他对于神经系的变性和再生进行了详细的描述。卡哈的研究证明“听其自然”是不可能的，由此，一个世纪以来对截瘫能否治愈的回答是“不行”。“听其自然”不是卡哈的原话，是我加的。尽管卡哈是伟大的天才，但在上世纪初科学水平的背景下，他只能进行神经系损伤后的各种变化的描述，不可能对其做深入的机制研究，于是也就没有治疗对策，只能“听其自然”了。

人们从没有放弃过治疗截瘫的探索，到20世纪80年代初，已有充分证据说明中枢神经系的神经细胞是具有纤维再生能力的(具有再生的内因)，但中枢神经系的条件不利于再生(不具备有利的外因)。既然具有再生内因，就有希望。20世纪80年代以后有关中枢神经系再生研究的主要目标就是调动、提高再生内因，改变中枢神经系的条件使之有利于纤维再生。早在1951年，意大利女科学家丽泰・莱薇・蒙泰契尼发现了一种叫作神经生长因子的物质，司以促进神经纤维的生长，从而提出了一个新概念，开拓了新的研究领域，因此于1986年获诺贝尔奖。现已发现了7种神经生长因子，它们在结构上有某些共同特点，通俗的比喻是有共同“血缘”，因此同属于一个家族。还有几十种分属不同“血缘”，具有类似作用的物质，统称神经营养因子。这些因子是神经科学家用以调动、加强中枢神经纤维再生内因的手段。不同的神经生长因子及营养因子有不同的作用。比如3号神经生长因子可以促进皮质脊髓束纤维的生长。皮质脊髓束是从大脑皮质发出直接与脊髓运动神经细胞联系的纤维束路，是皮质控制运动的主要束路。但3号神经生长因子不能促进脑内所有的运动束路，皮质脊髓束也不能对每一种神经生长因子或营养因子都有反应，即各种因予的作用有一定的特异性。此外，还发现许多化学物质，包括中草药，能保护神经细胞，减轻各种损伤。近年来更发现有许多基因和神经再生有关。这么一大堆物质，逐一研究清楚其特异性、作用机制、临床应用价值等，绝非易事，实际上我还仅仅“大体上”提出了几个方面而邑。一堆日渐增大的乱麻，何时才能理清，患者得等到哪年哪月?从临床治疗角度，只能从中抽出几缕可能最有用的麻来(或者你愿意与今年的属象谐音，选出几匹骏“马”来)加以研究、实验，尽早形成某种治疗方案，以后再逐步提高。这正是我们大家在努力进行的目标。

到此为止我仅仅“大体上”谈了一下加强、调动神经再生的内因。外因呢?还是卡哈在其1913年巨著中就描述了，在中枢神经损伤部位可以形成一密集的瘢痕，树起了一块大的路标：“此路不通，再生纤维不得通行。”以后发现此瘢痕不仅形成一种机械障碍，而且还分泌出一些抑制神经纤维的生长化学物质，最重要的有硫酸软骨素蛋白多糖。如何减轻瘢痕，清除这些抑制物质就成为许多神经科学家研究的方向。已发现用硫酸软骨素酶来破坏硫酸软骨素蛋白多糖，有利于神经纤维的再生。仅此外因的一例就已花了很多科学家多年的心血，也还仅在实验阶段。外因的复杂程度不亚于内因，我也只能在这堆乱麻中“选几匹重要的马”来说一下。第一匹马叫髓鞘相关蛋白。中枢神经系的神经纤维常集合成束(如以上说的皮质脊髓束)。每根神经纤维周围包有一层脂质层叫髓鞘，因此束路集中的部位呈白色，称白质。髓鞘是神经系的一种辅助细胞(寡突胶质细胞)形成的，其主要功能之一是绝缘。髓鞘中有髓鞘相关蛋白，能抑制神经纤维的生长，是中枢神经损伤后其神经纤维不能如周围神经一样沿原来道路延伸出去的主要原因。对再生而言，这是匹坏马。但目前已能用针对此蛋白的抗体来制服它，在大鼠实验中已证明用这种抗体可促进神经纤维的再生。第二匹马叫细胞凋亡。细胞凋亡实际上不是一种外因，在脊髓损伤时它是许多外因作用的结果。细胞凋亡是一种细胞死亡的方式，是人脑发育中的一个必要的正常现象，但也是病理变化中常出现的现象。因此，这匹马的好坏因情况而异，对脊髓损伤它是一匹坏马。脊髓受伤时可在局部造成急性损伤，几周后在损伤的上、下逐渐发展成一继发性损伤区，主要表现为细胞凋亡，继而形成空洞，扩大了损伤的范围及程度。这是一匹令人很头痛的坏马，一直是脊髓损伤修复的一项重点研究课题。目前已经有一些治疗这匹坏马或者是很有苗头的方法。还有许多坏马，有的已能驯服，有的还不知怎么治它，但只要能弄清楚它坏在哪里，总是会有办法治疗的，这就是科学家的职责。这堆乱麻我也只能放一放了。

谈到脊髓损伤修复，不能不提目前在国际上正广泛进行实验的两种移植细胞。第一种细胞(一匹好马)是包绕在嗅神经周围的嗅神经鞘细胞。它之所以被移植到脊髓损伤部位，主要是因为它能分裂，增殖并长人脊髓实质中，在上、下两段脊髓中间架起一座“鹊桥”，容神经纤维沿桥生长过去。嗅神经鞘细胞移植已在大鼠实验中获得积极的效果。另一种细胞叫神经干细胞(一匹好母。马)。它是一种胚胎型细胞，能分裂并分化为成熟细胞，补充细胞的缺损。在脊髓损伤移植实验中它也有一定效果，但还不清楚为什么有效，补充缺失细胞不一定是其主要作用。

其实脊髓本身就有组织步行的能力。把青蛙的大脑剪去，此蛙仍能在水中做标准的蛙泳。在进化序列上愈高等的动物其脊髓的组织步行能力对脑的依赖愈强，到人则无脑就已寸步难行了。中枢神经系的再生能力也随进化递减，这就是为什么尽管用不同方法在大鼠实验中已取得一定成果，但离临床应用还有相当距离。而且，各种好、坏因素很多，用单一方法难以有好的效果，必须用综合的方法。

经过百年的努力，已经研究清楚有关截瘫的许多问题，可以说治疗截瘫的曙光已在地平线上升起，也许5年左右可能出现治疗截瘫较好的临床方案。