术前CT检查对贲门癌小切口选择的临床价值

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[摘要] 目的：探讨贲门癌术前做上腹ct对小切口选择的临床价值。方法：将已做胃镜取活检病理检查确诊为“贲门癌”的患者进行食管下段至脐水平16排螺旋CT平扫+增强扫描，了解贲门癌肿瘤大小、外侵程度、淋巴结转移情况，通过手术所见、手术方式改变进行对比，了解其符合程度。结果：本组 61例贲门癌术前CT显示肿瘤大小、外侵程度、淋巴结转移情况与术中所见基本一致，小切口选择准确。结论：贲门癌术前螺旋CT增强扫描，能够明确贲门癌肿瘤大小、外侵程度、淋巴结转移情况并结合活检病理类型，对小切口选择具有重要的临床价值。

[关键词] 贲门癌；16排螺旋CT；手术切口

[中图分类号] R735 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）03（a）-164-02

贲门癌左开胸小切口微创手术近年来备受胸外科医师及患者青睐。16排螺旋CT检查能为其术前评估提供重要的参考依据。本文探讨贲门癌的术前CT表现与是否采用小切口的术前评估之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年12月～2008年6月手术治疗61例，术前均经胃镜取活检病理证实为贲门腺癌或未分化癌，无手术禁忌证。男39例，女22例；年龄36～81岁，平均62.8岁；术前行16排螺旋CT检查，CT检查距手术时间平均3.5 d。

1.2 检查方法

本组运用美国GE16排螺旋CT，层厚5.0 mm，螺距1.375∶1，从食管下段至脐水平扫描。空腹，检查前15 min肌注654-2针10 mg，口服温水800 ml作为等密度对比剂充盈胃，稍后平扫。平扫后静脉团注碘帕醇80～100 ml，团注速率2.5～3.5 ml/s，注射后30 s、55 s和90 s进行CT增强扫描，扫描参数及图像处理方式与平扫时相同，便于增强扫描前后对照。三维重建将所获得的CT扫描原始数据进行1.25 mm横断面薄层图像重建，在此基础上进行三维成像，多方面综合观察病灶。

1.3 诊断

①贲门癌肿瘤径长：胃壁＞10 mm、贲门部＞20 mm为异常增厚，视为肿瘤，增强扫描病灶处胃壁明显强化，团注动态扫描早期尤为明显。根据三维成像及胃壁增厚确定肿瘤位置进行测量大小。②外侵程度：肿瘤与其胰腺、脾脏等脏器间的脂肪界面消失，说明肿瘤已突破胃壁，有脏器外侵[1]。③淋巴结转移：胸腔纵隔淋巴结长径＞1.5 cm，横径＞1.0 cm[2]；腹部淋巴结直径＞1.5 cm、膈角后淋巴结＞0.8 cm即为肿大[1]，视为转移。

1.4 切口选择

根据UICC1987年公布的胃癌TNM分期法，CT1～3N0～2M0 、Tis[3]，肿瘤长径＜5.0 cm者，5.0～8.0 cm者中未侵及周围脏器者选择小切口；径长＞8.0 cm或5.0～8.0 cm者中侵及周围脏器者和胃旁⑤⑥ 组淋巴结肿大者，有上腹部手术史者选择胸腹联合切口。小切口可行联合脾脏切除。

1.5 小切口手术方法

全麻，单腔气管插管，右侧卧位，左开胸。切口位于左侧胸壁第七肋间锁骨中线至腋中线，长10～14 cm游离背阔肌前缘2～3 cm，沿前锯肌肌间隙分离后切断肋间肌缓慢分次牵开肋骨进胸。

2 结果

本组病例，术者固定。手术切除率为98.4%（60/61），根治率为91.8%（56/61）。小切口50例，胸腹联合切口8例，临时延长为胸腹联合切口2例，延长为经典开胸切口1例。术后病理，腺癌58例，未分化癌3例。

25例CT显示贲门肿块＜5.0 cm，与周围器官无粘连，6例淋巴结肿大，贲门旁2例，胃左动脉旁5例。全部选择小切口根治切除，术中所见与CT表现一致。

33例CT显示贲门肿块5.0～8.0 cm。11例累及食管下段，2例侵及膈肌，1例侵及脾脏；肿大淋巴结：食管下段旁2例，胃旁①②组15例，⑦组 21例，⑨组4例。选择小切口共27例：22例根治切除；2例姑息切除；2例术中探查大网膜广泛小结节样改变，为完整切除大网膜而均临时延长为胸腹联合切口，术后病理为大网膜淋巴结增生，未见转移癌，其中1例切口轻度皮下感染，拆线引流2周治愈；1例肥胖患者小切口临时改为经典开胸切口全胃切除。余6例：CT所见4例侵及胰腺，腹主动脉旁1例、幽门旁2例淋巴结肿大，直接选择胸腹联合切口，4例联合脏器根治，1例姑息切除，1例探查。本组术中见10例侵及食管，3例侵及膈肌，7例侵及胰腺(3例仅侵及胰腺被膜) ；淋巴结肿大与CT表现一致。全胃切除8例。仅行探查者，癌肿与胰腺、腹腔动脉旁、腹主动脉旁肿大淋巴结融合成冻结状并幽门淋巴结肿大， 无法切除,取肿大淋巴结4枚，术后病理诊断未分化腺癌。

3例CT显示贲门肿块＞8.0 cm，均累及食管下端、膈肌并贲门旁、胃左动脉旁淋巴结肿大。1例无其他异常，选择小切口根治；1例侵及胰腺，隆突下、食管下段旁、 腹腔动脉旁、脾门淋巴结肿大，选择胸腹联合切口联合脾、胰腺根治切除；1例侵及胰腺，隆突下、食管下段旁、 腹腔动脉旁、脾门、腹主动脉旁、幽门旁淋巴结肿大，选择胸腹联合切口联合脾、胰腺姑息切除，未能完全清扫淋巴结，术后病理诊断为未分化癌。此3例CT表现与术中所见一致。

3 讨论

贲门癌（贲门区腺癌）是指发生于解剖学贲门上下5 cm食管及胃肿瘤[4]。多为腺癌，放化疗均不敏感，目前仍以手术治疗为主。有些较晚病例，为解除梗阻及疼痛症状，也应姑息切除。贲门癌手术切口有左单纯开胸、左胸腹联合、单纯开腹三种。近年来渐热的左开胸非胸腔镜辅助下不切断胸壁肌肉微创小切口手术具有开关胸时间短、创伤小、痛苦小、出血少、住院时间短、外观美、术后生活质量高、不影响远期生存率等诸多优点而倍受推崇。但其具有视野小、暴露差、操作较困难、手术医师技术含量要求高等局限，并非所有贲门癌都适合小切口手术。16排螺旋CT平扫加增强扫描检查无创伤、快捷方便、具有高空间和密度分辨率，术前检查可确切显示贲门癌的位置、大小、形态及下段食管的改变,判断周围脏器有无侵润以及有无淋巴结转移、肝转移、腹腔积液等晚期征象,这些征象是内镜及钡餐检查所不能发现的。从而对术前分期的判断很有帮助,有利于制定手术方案，行切口选择[5]。

我科经验：小切口可清扫胃旁①～ 组淋巴结、全胃切除、联合脾脏切除，而完全切除大网膜清扫胃旁④、 ～ 组淋巴结、联合胰腺及其他脏器切除较困难。本研究，小切口手术率为82.0（50/61），肿瘤的径长小于5.0 cm时为100%（25/25）、5.0～8.0 cm时为72.7%（24/33）、大于8.0 cm时为33.3%（1/3），与术前CT评估一致。肿瘤越大，外侵及淋巴结转移几率越高，但是否选择小切口的因素并不是肿瘤的大小，而是外侵程度，淋巴结的转移情况。笔者认为只要这两组淋巴结肿大时应引起注意，一开始即选择胸腹联合切口。腹腔动脉旁、腹主动脉旁淋巴结肿大，常见于低分化或未分化癌，单纯开胸也难以完成清扫，可根据临床症状、CT检查及病理的分化程度决定是实施根治或姑息切除，再进行切口选择。若胰腺、脾脏以外的脏器受侵及广泛大网膜、腹壁转移患者不再进行手术。肥胖患者胸壁肥厚、大网膜丰富、视野较小、术中操作滑腻、难度很大，术前也应直接选择经典开胸切口。

综上所述，螺旋CT征象能比较全面准确地反映贲门癌特征,是术前判断贲门癌外侵及转移的可靠检查方法，从而为术者提供最有价值的资料，协助判定手术的可行性及是否选择小切口方案，避免过度追求小切口选择的盲目性和给患者造成不必要的创伤。因此，螺旋CT对贲门癌的诊断具有临床意义，值得推广应用。

[参考文献]

[1]曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,1994.507-509.

[2]潘纪戍,张国桢,蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学[M].北京:科学技术出版社,2004.33.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.462-463.

[4]李辉.现代食管外科学[M].北京:人民军医出版社,2004.387-388.

[5]彭涛,汪淳,赵坚,等.螺旋CT在贲门癌中的临床应用价值[J].江西医药,2007,42(6):549-550.

[6]黄永志,边联龙,屠建春,等.贲门癌38例螺旋CT诊断及术前评估[J].南通大学学报(医学版)，2008，28(3):195-196.

（收稿日期：2008-11-10）