龟鹿二仙汤治疗卵巢早衰的临床体会
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摘要：卵巢早衰是指妇女青春期发育后在40岁前发生闭经、卵巢萎缩、体内雌激素水平低落、促性腺激素水平高达绝经期水平的现象。是常见的妇科内分泌疾病。本文就中医对卵巢早衰的病因病机及治疗的认识进行了概述，并阐述了以龟鹿二仙汤加减从肾论治该病的体会。
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0127-02
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指妇女在40岁以前因某种原因引起以不育、闭经、促性腺激素和促黄体生成素水平升高以及雌激素缺乏为特征的一种疾病[1]。近年来发病率呈上升趋势，由于病因至今未明，治疗颇为棘手，国内外目前尚无有效措施。为了恢复卵巢早衰患者的内分泌功能，探索中医药在这方面的治疗研究，对于提高因卵巢早衰引起的闭经、阴道干涩、潮热、盗汗等引起的生活质量下降有着积极的作用。
卵巢早衰在古籍中并无明确记载，据其临床表现，可归于“不孕”、“闭经”、“血枯”、“年未老经水断”等病症。《素问・阴阳应象大论》：歧伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十而阴气自半也，起居衰矣[2]。明确提出了“年四十”是衰老的时间界限。《兰室秘藏・妇人门》：“经闭不行有三，妇人脾胃久虚，形体羸瘦，气血俱衰而致经水断绝不行。或病中消，胃热善食渐瘦，津液不生。夫经血枯者，血脉津液所化。津液即绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯渴病名曰血枯经绝，宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣。或因劳心，心火上行，月事不来，胞脉闭也；胞脉属。心而络胞中，令气上迫肺，心气不得下，故月事不来也”[3]。从三方面论述了闭经的病因病机。《傅青主女科・调经》：经云女子七七而天癸绝，有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也谁知是心肝脾之气郁乎使其血枯，安能久延于人世。……然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。方用益经汤。傅山所论的“年未老经水断”即为现代所指的“卵巢早衰”[4]。现代医家对该病病因病机的认识阐述亦多，但都以肾虚为本，兼及心肝脾三脏失调，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为经水渐断[5]。张玉珍[6]认为主要为肾脾亏虚，肝郁血瘀。因肾精亏损，脾虚气血生化乏源，冲任气血不足或肝郁气滞，瘀血阻滞，血行不畅，均可致血海不能满溢，月经停闭，发为本病。高慧等[7]认为月经的形成有赖于肾气、天癸、冲任、胞宫的生理机能的协调，故卵巢早衰闭经多责之于肾气、天癸、冲任的失衡，证属虚证。陈颖异[8]认为，卵巢早衰系由肾虚、冲任功能早衰所致。以肾虚为本，主要累及肝、脾、心等等，临床以虚证为主，且往往合并瘀、痰、火、湿等夹杂证。
笔者认为卵巢早衰在临床上以肾精不足型偏多，临床表现为：月经数月未至，或由月经后期量少逐渐闭经；闭经前曾有月经后期量少色淡黯；腰膝酸软或足跟痛；烘热或潮热、汗出、烦躁；带下量少、阴道干涩、痛；减退；皮肤感觉异常；脾气暴躁；舌淡黯苔报，尺脉沉弱。
我们应用中药治疗，效果较为满意，临床治疗时常以补肾填精为本，调经为标。方用龟鹿二仙汤加减，药物组成：龟胶10克（烊化）、鹿角胶3克（烊化）、淮山10克、当归10克、川断10g、菟丝子15克、枸杞子15克、太子参15克、山茱萸10克、生地15克、女贞子10g、桑葚子10g、紫河车10克，并根据月经周期分段施治：经后期，血海空虚为阴长期，宜酌加滋阴养血药，药如女贞子、旱莲草、桑椹子等；经间排卵期为阳精充盛，精化为气，阳气内动，阴阳转化期，应在补肾阴、肾阳的同时加上活血通络药以促进阴阳的顺利转化，药如桃仁、丹参、赤芍、泽兰等；经前期为阳长期，阴充阳长，应以平补肾阴阳为主，辅以调和肝气，促使周期的正常演变，药如郁金、香附、玫瑰花等；行经期胞脉充盛，血海由满而溢，治应理气调血，促进经血的顺利排泄，如香附、玄胡等。水煎服，每日1剂，煎取300ml分早、晚两次服，自月经周期第5天起随症加减连服20天。三个月为一疗程，连续治疗1-3疗程。
1病案举例
彭某，女，32岁，2011年5月10日初诊。患者自诉初潮后月经一直正常，近一年来出现月经紊乱，LMP：2011年2月7日，至今月经3月未至，潮热，汗出，感腰酸，汗出，易烦，纳可，寐差，多梦，同房时阴道干涩，白带量少，二便平，舌质红，苔薄白，脉细。查体：体温脉搏血压均正常，心肺未及明显异常。2011年1月18日性腺激素：促卵泡生成素（FSH）：68.52IU/L，黄体生成素（LH）：55.4IU/L，雌二醇（E2）：9.24pg/mL。内膜厚：5mm，诊为卵巢早衰，治予内服龟鹿二仙汤加减：龟胶10克（烊化）、鹿角胶3克（烊化）、淮山10克、当归10克、川断10g、菟丝子15克、枸杞子15克、太子参15克、山茱萸10克、生地15克、女贞子10g、桑葚子10g、紫河车10克，随症加减，水煎服日1剂。服7剂后，潮热，汗出症状缓解，月经仍未至，继服7剂，月经来潮，潮热，汗出，失眠症状好转。月经周期第5天起随症加减连服20天，连续服用三个月经周期，并随月经周期加减药物。月经周期基本正常，临床症状消失，服用龟鹿二仙汤6个月后，月经2-5天抽血FSH：7.82IU/L，LH：8.41IU/L，雌二醇（E2）：46.32pg/mL。上方服药6个月经周期后，月经来潮，维持3个月经周期后正常行经，临床症状消失，治疗期间，患者饮食与前相同，未服用除龟鹿二仙汤外其他药物。
2体会
卵巢早衰是妇科内分泌的常见病，严重影响妇女身心健康。肾藏精、主生殖，肾气盛，则先天之精化生的天癸在后天水谷之精的充养下最后成熟，同时通过天癸的作用，促成月经的出现。肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭、冲任二脉的盛衰以及月经的行与止。若患者素有情志不畅、肝气郁结，或肾阴亏虚，精血不足，则易导致阴不涵阳，虚火内炽，进而阴损及阳[9]。肾虚精乏则天癸的充养、行经、孕胞功能减退甚至衰竭，冲脉经血亏虚，任脉之气衰竭，继而胞宫、胞脉失养，经水渐断，直至血枯经闭。龟鹿二仙汤以补肾填精调经为法，方中鹿角胶、菟丝子、紫河车有温补肾阳之功，龟胶、枸杞、女贞子滋阴补血，当归、生地补血调经，淮山、山茱萸滋肾养肝，全方动静有秩，阴阳互补，对卵巢早衰的临床症状具有明显的改善作用。
参考文献
[1]Chemyshov VP，Radysh TV，Gura IV，et al.Immune disordel'8 in women with premature ovarian failure in initial period.Am J Reprod lmmunol 2001，46（3）：220-225
[2]程士德主编.素问注释集粹[M].北京：人民卫生出版社，1982：565-566
[3]金・李杲.兰室秘藏[M].北京：中医古籍出版社，1987：63
[4]黄志英主编.叶天士医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：273
[5]张炜，激素替代疗法的利与弊[J].上海医药，2009，（30）5：202-203
[6]BidetM，Bachelot A，Touraine P.Premature ovarian failure：pre