在长学制学生生理教学中引入PBL的探索

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摘 要： 文章根据实际情况，对PBL教学方法进行适当改革，并在长学制学生生理学教学中初步应用，以使低年级医学生早期接触临床，尽早建立临床思维，同时达到促进理论教学的目的，方法是教师以大班集中进行系统理论教学为主，根据各篇章内容适时向学生提供精选病例和相关问题。学生以小班为单位，自由组成学习小组，利用课余时间查阅资料，讨论交流，形成统一共识。教师利用课堂教学时间，组织各小班代表参与大班讨论。最后由指导教师做总结性发言，引导学生得出正确答案。这一经过改良的PBL教学方法得到学生的接受和积极参与，并取得一定的教学效果。

关键词： PBL 生理教学 长学制

一、可行性研究

PBL是以问题为基础的学习（Problem-based Learning，PBL），是国外医学院校广泛应用的一种医学课程教学模式，引入国内已有数年。鉴于pbl教学的诸多优势，国内部分院校开展了PBL教学的尝试，一些院校积累了一定的经验。但是，因为PBL教学在我国的应用还存在许多尚需解决的问题[1]，所以这种具有先进理念的教学方法在国内至今仍未得到普遍认可和广泛应用。实施该教学方法的院校，多数限于少数层次、少数专业。层次上多为硕士研究生及以上阶段，本科生阶段较少；专业上主要面对的是临床医学专业，时间上一般安排在临床学科学习阶段或者临床实习阶段，低年级基础医学教学阶段实施PBL教学的较少。本课题组在吸取其他院校的有益经验的同时，根据本校的实际情况，对PBL教学在我校长学制学生生理学教学中的应用进行初步探索，以期改变长久以来传统教学模式稳定不变的格局，尝试走多元化教学之路，以适应新形势下国家对新型人才培养的需要。

培养具有较高科研能力和较高临床经验的临床医师是长学制临床医学专业医学生培养的最高目标。科学研究与临床实践是长学制临床专业学生未来面对的两项主要学习任务和工作任务。本校为了提高七年制学生的科研能力，早在数年前就已经在七年制学生中普遍实施早期接触科研实践的计划，并取得了一定的经验和较好的效果。我们认为，七年制学生早期接触临床实践是同样必要的，这不仅有助于学生早期建立临床思维，同时还可促进理论教学。但现实是正在进行生理学学习的学生，处在第二学年第一学期，刚刚开始基础医学科学的学习阶段，临床课程及临床实习还远未开始，现行阶段直接接触临床实践无疑空谈。然而，生理学虽然是医学基础理论课程，理论性非常强，但与临床的联系却非常紧密。例如，许多疾病的临床症状和体征是可以用生理学基础知识来解释的，临床疾病的诊断和治疗可以从生理学知识中得到理论支持。所以，以病例及相关问题作为核心内容引入教学过程的PBL教学法在生理学理论教学中就有了它非常切合实际的应用价值。学生通过PBL教学过程中对问题的讨论，可以将生理知识与临床问题有机联系起来，让学生在基础医学学习阶段就能早期接触临床问题。另外，长学制学生综合素质较高，学习能力、理解能力、接受新事物的能力都很强，与其他学制的学生相比较更适合应用PBL教学。国内有院校通过对七年制学生对基于问题教学模式适应性的研究指出七年制学生对PBL教学具有较好的适应性[2]。某些院校在生理学教学中运用PBL教学也取得一定经验[3]，因此在我校七年制学生生理学教学中应用PBL教学具有可行性。

二、前期准备

参加此项教学活动的教师，首先通过查阅资料，学习取经，熟悉PBL教学方法。然后根据本校实际情况，对传统的PBL教学方法进行适当的改良，以扬长避短，便于在本校本专业顺利实施。

传统的PBL教学方法要求学生以几人组成学习小组，每小组配备一名指导教师。安排专门的场地、专门的设备及专门的时间。在学生进行小组讨论的时候，指导教师亲临现场，对讨论过程起监控、指导、记录、评价等作用。通常情况下，此方法较适用于学生人数较少的专业，而且需要所在学校和教研室高度重视，可以配备专门从事该教学的训练有素的教师团队，同时在场地上、设备上及时间上予以合理的统筹安排。而本校的现实是长学制临床医学专业的学生人数为八个小班约二百四十人，生理理论课集中在同一间大教室，任课教师一人。在时间和场地上无法做到统筹协调。所以，我们对教学方法做了一定的修改。实施方法是：各小班学生自愿参加，自由组成学习小组。学生利用课余时间，个人先利用各种资源查阅资料，收集材料，然后参加小组内的自主讨论，讨论场所自选。讨论得出小组内的统一认识，最后选出代表参加大班的集体讨论。大班集体讨论时，教师全程参与。大班集体讨论设置在该班理论课教室，时间由教师根据教学进度安排，一般在某一篇章的理论教学结束之后进行，需占用理论课课时。这就需要教师合理安排教学进度，即保证正常传统理论教学不受影响，又适时适量地进行教学改革尝试。

因为我国还没有完善统一的PBL教学教材。各学校PBL教学中学生讨论所需的病例一般由指导教师自主选择提供。相关问题一般要求学生学习小组根据病例材料自行提出。我们的做法是：病例和相关问题都由指导教师提供给学生。这主要是考虑到在大班集体讨论的时候各小组能有共同的讨论话题，不至于问题太过散乱，毕竟讨论时间有限。

在选择病例和问题的时候，我们感觉与各个系统相关的病例及与疾病相关的问题可谓种类繁多，数量庞大，病例本身具有多样性、复杂性。如果不小心斟酌，不精心取舍，照搬现成的病例材料，将给没有学习过临床知识，没有病理生理及药理学等相关基础理论知识的学生，造成很大的困扰，不仅增加学生学习难度，还将打击他们参与教学改革的热情和信心。所以，我们对病例和问题都做了认真的筛选和仔细的修改，尽可能地使材料更适合这个层次的学生。所选病例都是具有代表性的与重点理论知识关系密切的经典病例。病例中的病史、症状、体征等，也尽量排除那些难度比较大的，过于复杂的信息。所选问题应尽可能地贴近生理学理论，当然需要适当地提出与临床诊断和疾病治疗相关的问题。

三、实施过程

为了让学生有一个适应过程，我们最初选择的是较为简单的病例和问题，在学生已经接受过教师系统性理论教学之后，由指导教师在课堂上利用少量时间，以多媒体形式展示给同学们，并做师范性讲解。然后逐步过渡到由教师提供病例和问题，让学生现场思考，随后自主发言。起初学生还不能把已经学过的理论知识与真实病例联系起来进行分析，不知道从哪儿入手解答问题。教师则一步一步地加以引导，鼓励学生不要怕错，勇敢发言。经过如上过程的训练，学生初步了解如何根据病例提出问题，如何对病例及相关问题进行分析，如何根据病人的表现、相关检查等进行疾病的诊断，以及如何选择治疗措施等。这些问题对于二年级的学生来说具有很大的挑战性。

传统的PBL教学方法是在不进行系统教学的情况下，让学生通过对“问题”的探讨，学习其中隐含的知识。我们考虑参与学习小组的只是部分学生，讨论课的次数也很有限，而且病例中涉及的知识不能覆盖所有系统理论，这是传统PBL教学的缺陷之一[1]。所以我们仍然以系统教学为主要教学方法，在总学时不增减的前提下，对教学内容进行删繁就简，在保证教学质量的同时，节省一定量的时间用于课堂讨论。通常教师先以大班集中进行系统理论教学，然后根据所授章节内容，向学生提供相应的精选病例和相关问题。一般选择比较重要的章节，比如循环、呼吸、泌尿、神经系统等。病例一般选择发病率比较高、症状较典型、涉及知识较重要的病例，比如心衰、肾炎、有机磷农药中毒等。病例和问题发给各学习小组，学习小组成员通过多种渠道查阅资料，在课下进行讨论交流，在组内达成共识，一般需要一至两周的准备时间。教师利用课堂教学时间择期安排大班讨论。大班讨论时，教师组织各小班学习小组代表上讲台以多媒体方式陈述他们对问题的见解、对疾病的认识，并提出诊断和治疗方案。关于治疗方案，一般只要求提出治疗原则即可。指导教师在讨论过程中全程现场组织引导，并监督过程，记录学生发言要点及存在问题。学生讨论发言结束后，教师最后做总结性发言。教师当场纠正学生的错误认识，提供正确的观点，最终得出完整清晰的统一认识，同时教师对发言同学的表现做出现场评价。

四、实施效果

我们先后在两届七年制临床医学专业生理学理论教学过程中，试行了符合本校实际情况，经过改良的PBL教学方法，获得初步成效。在PBL教学的实践活动中，学生表现非常热情，积极参与其中。虽然他们课业负担很重，课余时间很少，但他们利用双休日、节假日，组成学习小组，对教师提供的精选病例和问题进行深入广泛的研究和讨论。在大班集中讨论的课堂上，各学习小组代表踊跃发言，各抒己见，变教师一言堂为师生群言堂，不仅活跃课堂气氛，而且激发更多学生参与教学活动的愿望。学生在这一教学实践活动中，不仅提高自主学习的能力，而且增强团队意识和协作精神，加强与教师的沟通交流，增进师生感情。我们观察到，部分学生已由灌输式教育模式的被动接受者，逐步转变为教学活动的主动参与者，并努力成为教学和课堂的新主人。

早期接触临床病例，不仅可使学生早期接触临床问题，而且能够促进他们对生理学知识的学习和理解。学生在掌握本学科基础理论知识的同时，还学会将生理知识应用于临床病例的分析及指导临床实践，尽管目前只是纸上谈兵，但在这一过程中，能使他们养成理论联系实际的好习惯，尽早建立临床思维习惯。这不仅对他们综合分析问题和解决问题的能力有极大提高，而且可以提高学生对生理知识学习的重要性的认识，因为他们从中必然能体会到医学基础课程学习终极目的是为将来临床实践服务的，基础知识并不只是抽象的理论，它是具有很强的“实用性”的，从而极大提高他们学习的积极性和主动性，促进他们对相关学科的学习热情。为他们顺利进入后续课程及临床医学学习和临床实习提前打下良好的基础。

五、应用体会

在七年制临床医学专业生理学理论教学中进行PBL教学的尝试，将临床病例引入生理学教学中，让同学们围绕问题，通过自主性学习、小组讨论、课堂发言等形式，参与到教学过程中，改变教师一言堂的传统教学模式，改变学生只是教学对象的教育格局，有助于建立新型的教与学的关系，培养具有自主学习能力，勇于探索、勇于实践，善于发现问题并能解决问题的高层次医学人才。

在这一教学改革的过程中，指导教师的知识素养和教学水平也得到很大的提高。因为教师在指导学生的讨论过程中，不仅牢牢把握本学科的基础理论知识，还要熟悉相关学科的知识背景，比如病理生理学、药理学、免疫学、诊断学、影像学等，因为只有这样，教师才能真正起到指导作用。这就要求教师通过不断学习，扩大知识的广度和深度，提高自身的知识素养。在接触临床病例的过程中，通过深入研究探讨，教师熟悉一定量的临床病例材料，大大丰富教师的“临床经验”。理论联系实际是理论教学的一贯要求，生理与临床的密切关系，决定生理学理论教学环节中临床问题的不可回避。教师在理论教学过程中，如能灵活引用那些生动的病例，不仅可以活跃课堂，提高学生的兴趣，还使理论知识不再只是枯燥的理论，而是活生生的实例，这可以大大加强学生对理论知识的理解和记忆，教学效果得到增强。所以PBL教学对传统的系统教学有促进作用。

尽管传统的PBL教学目前还不能成为我国医学院校教学的主流，但若适当加以改革，使之更本土化，PBL教学法能够发挥它的积极作用。

参考文献：

[1]于波，王雅洁，李阳等.PBL我国医学教育应用中存在的问题.医学教育探索，2009，8（1）：61-63.

[2]黄亚玲，郑孝清，金润铭等.七年制医学生对基于问题教学模式适应性的研究.中华医学教育杂志，2006，26（4）：45-46.

[3]韩艳梅，张明艳，史小琴等.PBL教学法在生理学教学中的应用[J].医学研究与教育，2009，26（6）：89-90.

基金项目：安徽医科大学教学改革与质量工程jyxm201106，jyxm201166。