尺动脉腕上皮支皮瓣修复手掌部皮肤缺损13例
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摘要 目的：应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手掌部皮肤缺损13例。分析此手术方法的优点和应用价值。方法：应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手掌侧皮肤缺损，并进行疗效分析。结果：皮瓣全部成活，效果良好。结论：尺动脉晚上皮支皮瓣是修复手掌部皮肤缺损的有效方法。
关键词 尺动脉 皮瓣
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.21.120
资料与方法
临床资料：本组手掌部皮肤缺损13例，男10例，女3例，年龄18～59岁，平均30岁。左侧8例，右侧5例，均为电动工具损伤导致手掌部皮肤缺损导致肌腱、掌骨、关节或钢板外露。创面4cm×5cm～6cm×8cm。其中6例为急症手术，7例为Ⅱ期手术。术后皮瓣全部成活，皮瓣与受区愈合良好，无皮缘坏死及窦道形成。术后随访手掌外形良好，手功能无明显影响，皮瓣颜色均令人满意。且皮肤感觉有不同程度恢复，病人满意。
术前处理：术前应检查尺动脉搏动情况，原发伤不能对腕部血管网造成破坏。采用臂丛麻醉。病人患肢置上肢手术台上，在气压止血带下进行手术。
手术方法：①手术区的准备：应彻底的清创，清除创面坏死的筋膜肌腱组织，钢板可保留。创面周围炎性水肿的皮缘应切除至正常皮肤，以利于皮瓣愈合。据清创后的创面大小设计皮瓣。②设计皮瓣：皮瓣轴线在豌豆骨与肱骨内上髁连线，应尽量偏尺侧。旋转点在豌豆骨近侧约4cm处。尺骨茎实近侧水平线与尺动脉交点。最大面积近端到肱骨外上髁，远端可到腕横纹，前后可到前臂掌背侧正中线。解剖面在前臂深筋膜的深面。③方法：由腕纹向上，沿尺侧屈腕肌桡测做5cm长切口，沿尺侧腕屈肌桡侧切开，在腕上4cm处将尺侧屈腕下部部分纤维切断，可清楚看到由尺动脉发出的尺动脉腕上皮支，不必过分解剖。然后从皮瓣的近端向远端切取皮瓣，由深切膜下剥离，切开深筋膜后应将皮肤与深筋膜间断缝合数针。应将肌膜及部分肌间膜保留在皮瓣内。同时应仔细寻找前臂内侧皮神经，将其切断随皮瓣转移。贵要静脉应切断。在接近尺动脉腕上皮支时应带2～3cm宽筋膜蒂，以保护腕上皮支。皮瓣逆行转移时，应切断贵要静脉，此时观察皮瓣皮缘血运情况，若有活跃性出血则可进行转移。可将皮瓣从尺侧屈腕肌下方穿过，必要时，可切断尺侧屈腕肌过后再修复。若皮下隧道不够宽松可带2cm宽皮肤蒂。供区创面宽度≤5cm时可直接缝合，若>5cm时用中厚游离皮片移植覆盖。为了恢复皮瓣感觉可将切断的前臂内侧皮神经与受区感觉神经吻合。皮瓣与受区缝合后其下应放置橡皮半管引流，防治皮瓣下淤血，影响皮瓣血运。
术后注意事项：屈腕石膏托固定。皮瓣下尤其皮蒂部积血影响皮瓣血运，应及时观察引流情况，及时更换敷料，及时观察皮瓣血运。
讨 论
皮瓣的设计依据，尺动脉腕上皮支血管为直接皮支，它在腕上(距离豌豆骨3.73±1.56cm)自尺动脉发出，为尺动脉所有皮支中最粗大的1支，缺如者无［1］。该皮支进入皮肤后再恒定的纵向分为上行支和下行支，下行支较上行支粗大，主要分布在腕、掌背侧皮肤。上行支为本皮瓣营养血管，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线向前臂近端延伸，续与尺动脉其他皮支或肌皮支吻合成网。尺动脉腕上皮支有两条恒定伴行静脉，感觉支配为前臂内侧皮神经。
手掌部创伤以后，皮肤及软组织缺损常常造成掌骨、肌腱、关节或钢板的外露，创面经久不愈，且易导致肌腱粘连，肌腱液化，甚至出现疤痕增生，挛缩引起关节僵直，功能障碍，严重影响手的功能。我们采用尺动脉腕上皮支皮瓣修复掌腕部皮肤缺损后具有皮瓣血运好，血管走行稳定，局部耐磨擦，弹性好，且恢复部分感觉功能。不牺牲前臂的知名动脉，不会导致手部血供不足，冬季手部皮温低等不良反应。手术操作相对简单，不用吻合血管，无血管危象的危险。
切取皮瓣的注意事项：①皮瓣设计要合理，轴线在豌豆骨与肱骨内上髁连线，应尽量偏尺侧，其皮支供应更偏向尺侧，不要偏离其轴线线。②旋转点不能过低，旋转点在距离豌豆骨近侧约4cm处。因皮支起始部较细短，应带2～3cm宽筋膜蒂。为避免在解剖过程中损伤皮支，尽量不过分解剖皮支，保留皮支周围适量软组织应带2～3cm宽筋膜蒂，以保护腕上皮支。③皮瓣转移时要切断贵要静脉，绊行静脉是其惟一回流静脉，应避免蒂部张力过大，若皮下隧道不够宽松可带2cm宽皮肤蒂行明道逆行转移。④皮瓣宽度不宜＞20cm，若皮瓣过大会出现皮缘坏死，影响愈合，供区不要强行拉拢缝合，以免影响静脉回流。⑤皮瓣内前臂内侧皮神经应与受区感觉神经吻合，以恢复皮瓣感觉。⑥术后腕关节屈曲15°石膏托固定10天，患肢抬高30°，以利静脉回流。
皮瓣优点：①不牺牲前臂主要动脉。②对美容影响小，不影响其他肢体活动。③皮肢厚薄合适，质地柔软耐磨。弹性好，不会出现挛缩，不影响关节活动。④取皮面积最大25cm×10cm［2］，能解决绝大部分皮肤缺损。⑤逆行转移舒适，病人可早期下床活动。⑥操作相对简单，不用吻合血管，手术时间短，不易感染。⑦可恢复手部部分感觉功能。
参考文献
1 罗力生,高建华,颜玲.移植皮瓣的循环研究.中华显微外科杂志,1997,20(3):207.
2 顾玉东.四肢的显微外科修复［M］.上海:上海医科大学出版社,1998:170-171.
3 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:521-531.