糖尿病肾病的中医辨治
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糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症，其发病率占糖尿病患者的20％左右，是糖尿病致死致残的重要原因之一。其临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症，病情继续恶化则发展为肾功能衰竭、尿毒症。糖尿病肾病属祖国医学“消渴”、“水肿”、“虚劳”等证范畴，病机为本虚标实。其虚与阳虚、气阴两虚、阴阳两虚有关，实则涉及湿浊血瘀。笔者从事糖尿病治疗多年，仅就糖尿病肾病的中医治疗问题，简谈认识和体会如下。
1 气机失常是病机关键
糖尿病肾病由消渴病迁延发展而来，大多因过食肥甘厚味、恣饮酒浆而损伤脾胃，脾失健运，不能升清而精微下流：胃失和降，湿浊中阻而纳谷无常；病久及肾。肾失封藏，精气下泄而体质愈亏。进而又导致阴阳失调，瘀浊内停，水湿泛滥，则少尿、水肿、呕恶不食等变证蜂起。发病之初，病在肝肾，以肾气不固、肝阴亏虚为主；病变中期，阴损及阳。阴阳两伤，精微外泄而水液停滞，气化不利；病变晚期，气虚阳微，不能温润血脉，血行不利，可致脉络瘀阻，瘀血内停。若肾元衰败，浊毒壅塞三焦，气化不利，肾关不开，可转为气机逆乱之关格。从上述病机中可以看出，糖尿病肾病病变过程中，正虚邪实和升降失调贯穿始终。正虚多为阴阳气血虚衰，邪实多为水湿、痰浊、瘀血等邪久留不去，而脾肾亏虚，清气不升、浊气不降是病机关键所在。清气不升则浊气不降，浊气不降也会导致清气不升，互相关联，互为因果，最终造成饮食水谷无法摄入，痰湿浊毒瘀血无法排出的危重局面。笔者认为本病以肾虚为主，与肝脾密切相关，而与心、肺、胃相关不密切。
2 临床宏观辨为三期四型
辨证论治是治疗糖尿病肾病的基础。糖尿病肾病因其病情繁杂，辨证方法有别，故临床辨证颇不一致。笔者根据多年临床经验。一般辨为三期四个证型。期证的不同提示了病情由浅入深。三期即早期或临床期。肾衰氮质血症期，肾衰期或尿毒症期。四个证型为(1)肝肾气阴两虚：症见腰膝酸痛，神疲乏力，少气懒言，五心烦热。咽干口燥，双目干涩，视物模糊，眩晕耳鸣，或兼见心悸自汗，大便秘结，舌体胖舌质黯，苔白或少苔，脉沉细涩。治宜滋补肝肾，益气活血，方用杞菊地黄丸加减。(2)脾肾气阳两虚：症见腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮肿，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿多，舌胖黯有齿印，脉沉细无力。治当温肾健脾，益气活血，方以二仙汤合五苓散出入。(3)气血阴阳俱虚：症见腰膝酸痛，少气懒言，面色黑，唇甲色淡，面跳浮肿，尿少中便闭，大便干或溏，口干不欲饮，怕冷又怕热，舌胖有裂纹，苔白，脉沉细无力。治则为调补阴阳，益气活血，方选当归补血汤合济生肾气丸。(4)水气凌心射肺：胸闷，短气不足以息，烦躁不安，甚或有濒死感，心悸怔忡，张口抬肩，不能平卧，口唇青紫，四肢厥冷，大汗淋漓，舌质紫黯，苔白，脉疾数无力或细小短促或无根或结代。治疗上多泻肺逐水。方用己椒苈黄丸加味。其中，肝肾气阴两虚多见于早期或临床期糖尿病肾病：脾肾气阳两虚多见于临床期或肾衰氮质血症期糖尿病肾病：气血阴阳俱虚多见于肾衰期糖尿病肾病，水气凌心射肺可见于未期或尿毒症期。临床可按此思路辨证方能取效。
3 治疗时适宜扶正祛邪补泻并用
糖尿病肾病具有起病缓、进展慢、病程长的特点。从临床症状上看，既有形体消瘦，神疲乏力，面色无华，腰膝酸软，纳少腹胀，口渴多饮，大便秘结，脉细无力等症状，又有面色晦暗，胸闷纳呆，身体困重，皮肤瘙痒，恶心呕吐，肢体浮肿或麻木，舌紫暗或有瘀点，苔腻或黄腻等湿瘀表现。据此，笔者认为治疗上宜扶正祛邪补泻并用。同时，糖尿病肾病迁延难愈，治疗要以轻灵见长。注重宣闭开郁。畅达二焦宣通上焦用桑白皮、前胡、批把叶，疏运中焦用藿香、厚朴、佩兰，通利下焦用通草、泽泻、大黄，湿浊闭阻络脉用地龙干、丝瓜络、络石藤、木瓜等。如有蛋白尿宜加玉米须、益母草、山药、白茅根等；血尿者加生侧柏、生艾叶、生地榆、旱莲草等；高血压加大麻、龙骨、牡蛎、钩藤、夏枯草、、石决明、川牛膝等；贫血者可加生熟地、当归、川芎、黄芪、黄精、制首乌等。
4 临床上应重视早治、固护胃气和食疗
糖尿病肾病病变早期常无明显症状而不被患者重视。一旦进展为临床肾病阶段，肾功能将呈进行性恶化，一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降，24h尿蛋白＞3.0g，且多在6年内死亡。积极采取有效的方法治疗早期糖尿病肾病，能在一定程度上有效地控制蛋白尿和保护肾功能，延缓终未期尿毒症发生。因此，早期诊断治疗和控制糖尿病肾病的发生和发展显得尤为重要。另外，糖尿病肾病除应用中西药物治疗外，辅以食疗亦占有重要地位。其要点是一般饮食以新鲜蔬菜、精肉、牛奶等为佳。禁止过食肥甘、醇酒炙、辛辣刺激之物，戒烟。注意控制血糖。蛋白摄入以优质限量为原则。血糖高者，患者可多食南瓜、苦瓜、胡萝卜等食物。药膳方法：猪胰1～2条，山药、黄芪、玉米须各30g，芡实20g，水煎喝汤，对降低血糖、尿蛋白有一定作用。上述食疗措施，若能让患者配合应用，对提高本病治疗效果，延缓病情恶化均有一定帮助。