常用口服降糖药合理用药浅析
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摘要：介绍常用口服降糖药的作用机制、应用、不良反应、个体化用药选择及用药时间选择，指导临床合理选择药物方法，检索相关资料物进行分析结果与结论口服降糖药仍是糖尿病患者进行治疗的主要选择,患者应根据自身的特殊性选择合适的药品才是合理用药的基本原则。
关键词：糖尿病；口服降糖药；药物分析；合理用药
糖尿病是由胰岛素分泌绝对或相对不足，或人体对胰岛素的敏感性降低（胰岛素抵抗）而表现出以糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，以持续性血糖升高为主要特征的慢性、终身性疾病。因此如何选择安全、有效的药物对于预防和减少药物不良反应具有重要意义，故而笔者就常用药物、药物选择、给药时间等方面进行综述，以期为糖尿病患者平稳降糖、减少并发症有所帮助。
1常用口服药物作用机制作用机制、应用、不良反应
1.1磺酰脲类药常用药物有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列喹酮 、格列齐特 （达美康）等 。其机制主要直接作用胰岛β细胞，刺激内源性胰岛素释放，对故胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效，适用于胰岛功能尚存在的2型糖尿病饮食控制无效者。二代磺酰脲类（格列齐特）使血小板粘附力减弱，纤溶酶原活性增加，故对预防或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。不良反应常见有胃肠道反应、过敏反应、血小板减少、溶血性贫血、肝损害等，需要定期检查肝功能和血象。老年及肾功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。大剂量出现嗜睡、眩晕、共济失调、精神错乱。少见低血糖，但易突发严重低血糖，引起不可逆的脑损伤，由于引起的低血糖属持久性，需要反复注射葡萄糖解救。长期应用此类药物可使胰岛功能进行性减退，宜及早联合应用胰岛素增敏剂等药物。
1.2双胍类药苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵）、甲福明（二甲双胍）为代表。其机制为促进葡糖有氧分解和无氧糖酵解，无氧糖酵解产生乳酸，易诱发乳酸性酸中毒，故现已少用。又因其降糖机制为抑制肠道对葡萄糖的吸收，所以主要用于2型肥胖的糖尿病患者。不良反应较磺酰脲类多见，患者常有厌食、口苦、口腔金属味、胃肠刺激等症状，减量或停药后消失。用药初期可出现低血糖，因此老年患者宜从小剂量开始逐渐加大剂量。
1.3 α-糖苷酶抑制剂代表药物有阿卡波糖等，可竞争性地抑制α-葡萄糖苷酶的作用，从而使碳水化合物的水解及产生葡萄糖的速度减慢，延缓了葡萄糖的吸收，故尤其适用于空腹血糖正常，而餐后血糖明显升高的2型糖尿病患者。不良反应常见肠胀气、腹痛、腹泻等。因该药是通过抑制α-葡萄糖苷酶的活性，从而抑制了麦芽糖向葡萄糖的转变而达到降糖作用的，故而为了达到较好的降糖作用，应选择与第一、二口食物同时服用给药方式。
1.4胰岛素增敏药临床常用罗格列酮和比格列酮等，此类药物具有能增强靶组织对胰岛素的敏感性而改善胰岛素的抵抗性的特点，故而适用于有胰岛素抵抗的糖尿病患者；还具有改善脂质代谢紊乱的特点，其中罗格列酮能显著降低2型糖尿病患者甘油三酯，比格列酮可增加极低密度脂蛋白-甘油三酯的清除率，故而适用于血脂较高的糖尿病患者，即降脂又降糖；又因其可抑制血小板的聚集，抗动脉粥样硬化，还可延缓蛋白尿的发生，使肾小管的病理改变明显减轻，故用于2型糖尿病血管并发症的防治；此类药物可增加胰腺胰岛的面积、密度和胰岛中胰岛素的含量，从而改善胰岛细胞的功能。主要用于治疗其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，尤其是具有胰岛素抵抗的糖尿病患者。副反应主要是嗜睡、头疼和胃肠道反应等。
1.5非磺酰脲类胰岛素促分泌药又称餐时血糖调节剂，常用瑞格列奈等，该类药最大优点是可以模仿胰岛素的生理性分泌，有效控制餐后高血糖。该类药物口服能促进储存的胰岛素分泌，并对功能受损的胰岛素有保护作用，这也是适用于老年性糖尿病及糖尿病肾病的原因之一。此类药物与双胍类药物合用可增强疗效。
一般见胃肠道反应，肝功异常等不良反应，个别患者会出现低血糖反应。
2口服降糖药物的合理选择
2.1对2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重的10%）（理想体重Kg=身高cm-105），经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其伴有高脂血症、高密度脂蛋白低者，可首选二甲双胍，餐中服用，一般不超过2g/d,以后视血糖情况而递减。
2.2对2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β细胞储备功能，可应用磺酰脲类降糖药。其中格列本脲在临床应用广泛，作用快且强；格列齐特作用较强，且能防治微血管病变；格列喹酮吸收完全、作用强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯调整饮食尚不能控制的中老年糖尿病。血糖不稳定时，可考虑与双胍类合用，使血糖波动性降低。
2.3如单纯血糖餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选α-糖苷酶抑制剂；如以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂；如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂。对2型糖尿病在餐后出现高血糖者或1型糖尿病患者应与胰岛素联合应用，以控制餐后血糖，可选用α糖苷酶抑制剂阿卡波糖，对糖苷酶有高度亲和性，延缓肠内的双糖、低聚糖和多糖的释放，使餐后血糖水平上升被延迟或减弱，拉平昼夜的血糖曲线，适用于老年患者。
2.4非磺酰脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。
2.5对确症为冠状动脉疾病的2型糖尿病者，应用他汀类降血脂类药治疗。
2.6对糖尿病合并有肾病者，可首选格列喹酮，其不影响肾功，且由肾脏排泄率不及5%，适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者。鉴于胰岛素增敏剂可降低血管细胞粘附因子，改善异常类脂代谢，抑制总胆固醇的吸收，降低血脂水平和类脂蛋白的比例，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，提倡尽早合用胰岛素增敏剂。对糖尿病合并高血压者，可首选合并应用血管紧张素转换酶抑制剂，可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢物不良影响，尚可促进糖和脂肪代谢，且抑制心肌肥厚的发生，保护肾脏功能，改善肾血流量，减缓慢性肾脏疾病和肾脏的损伤，可选择福新普利钠10mg/d等。
2.7对于老年患者，因对低血糖的耐受力差，不易选用长效、强力降糖药，而应选服用方便、降糖效果温和的降糖药，例如瑞格列奈（诺和龙）。对儿童来说，1型糖尿病用胰岛素治疗，2型糖尿病目前，仅有二甲双胍被批准用于儿童。
3选择适宜的服药时间
3.1餐前时0.5h适于餐前服用的药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。
3.2餐中适于餐中服用的药物有二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。
3.3餐后0.5~1h食物对其吸收影响不大的药物可在餐后口服。如罗格列酮，对有胃肠道不适者可在餐后服用二甲双胍。
4讨论
在临床工作中要做到合理运用药物并取得较好的降糖效果，应熟悉各类降糖药物的作用机制、特点及不良反应，根据药物的特点、患者的差异，制订个体化的用药方案，才可能做到糖尿病治疗安全、有效、经济，并能有效减少或延缓糖尿病的并发症的出现。笔者认为，除药物治疗外，宜采用综合治疗方案，包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、和糖尿病健康教育，方可收到满意的治疗效果。