营养支持在ICU的应用

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文章编号：1009-5519（2007）03-0379-02

中图分类号：R5

文献标识码：B

营养支持一般用于危重病人，危重病人营养不良的发生率极高，1996年Callagher等研究表明营养不良占50％左右[1]。营养支持包括肠外(parenteralnutrition，PN)与肠内(enteralnutrition，EN)营养支持，对危重病人进行合理、有效的营养支持，能改善机体蛋白质合成及免疫功能，减少并发症的发生，缩短icu时间，降低死亡率，促进病人康复。笔者通过对收住我科的48例危重病人进行营养支持的评定及测定，了解ICU病人的不同疾病及营养支持方式、时间，为危重病人进行合理、有效的营养支持提供参考依据。

1资料与方法

1.l一般资料：本组48例，其中男36例，女12例,年龄55～69岁，在ICU病房住院12～19天。营养支持方式：PN，EN，PN+EN（因各种原因未完成者未在病例之中）。病种有：脑血管意外23例（脑出血15例， 缺血性脑中风8例），重度颅脑外伤5例，心肺疾病8例，糖尿病5例，胰腺炎5例，胆管感染2例（其中1例并发腹膜炎）。本组中手术病人12例，合并肾功能衰竭7例，机械通气2l例。

1.2营养支持方式：PN、EN及PN+EN。所有病例的营养支持自入科24小时内完成。每天热能需求用Harris Benetict公式计算：BEE（女性）=65.5+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（岁）；BEE（男性）=66+13．7×体重（kg）+5×身高（cm）-6.8×年龄（岁）；每天热量供给20～30 kcal／kg，蛋白质1．0～1．5 g/(kg．d) 。各营养物质占总热量的比例为：蛋白质15%～20％，糖40%～50％；脂肪20%～40％。此外，体温每超过正常值1 ℃，增加热量供给12％，严重感染增加10%～30％，大范围手术增加l0％，ARDS增加20％，腹膜炎增加20%～40％。

1.3营养支持的评定及测定：自入院后分阶段测量体重指数，监测血清转氨酶、总胆红素(TBIL) 、白蛋白、淋巴细胞、血清总铁结合力、血清碱性磷酸酶（AKP）、电解质、甘油三酯，同时计算每日氮平衡：每日氮平衡=每日氮摄入量-（每日尿素氮+每日经肺、皮肤等损失的非尿素氮）。统计学方法采用自身前后对照，t检验。

2结果

PN组体重指数较入院时略有降低。EN组及PN+EN组体重指数较入院时无明显变化，部分略有上升；PN组有5例出现GPT、TBIL偏高，其中3例有肝病史。EN及PN+EN组无明显变化；EN组及PN+EN组有7例出现腹胀，2例出现腹痛、腹泻。改善提高营养支持方法后症状消失，PN+EN组均达到正氮平衡。

3讨论

ICU病人病情危重，处于高分解代谢状态，免疫功能低下，可导致难以控制的感染和细胞功能损害，甚至死亡。危重病人由于早期不能进食或被禁食，故应早期给予合理的营养支持。合理、充分的营养支持是对危重病人救治的重要环节，否则，可导致病情恶化，并发症增加，甚至发生多器官功能衰竭[2]。对于危重病人，营养支持的基本方式是PN及EN，危重病人的早期营养支持应选用PN，一旦其胃肠功能有所恢复，及时给予PN+EN，PN+EN的方式更有利于肠道屏障功能的保护，减少并发症，提高抢救成功率[3]。

危重病人收住ICU后，如无血流动力学异常、电解质紊乱，应及早进行营养支持以有效控制血糖。手术（特别是腹部大手术）病人胃结肠蠕动受抑，但小肠吸收功能存在。有人主张在手术台上就实施PN治疗，术后3～4天实施EN治疗；头部外伤及脑卒中病人由于其高代谢，氮排出增加，需要高蛋白高热量的补充，应尽早及时给予合理的营养支持；心功能不全者，PN时以高糖为主，加用EN治疗可提高热量，控制液体入量；呼吸系统疾病病人因每分钟通气量和呼吸肌活动显著增加，如无明显禁忌证应及早给予营养支持，但对于使用机械通气的病人，因呼吸机代替呼吸肌作功，其营养需求低于未使用呼吸机的病人；糖尿病病人当并发严重感染时常会出现糖耐量下降，要减慢EN，调整胰岛素用量，直至血糖控制平稳。对于合并肾功能衰竭病人的营养支持应提供足够能量以减少蛋白分解，同时控制蛋白摄入以减轻肾脏负担。

本组病例在PN治疗时体重指数有所降低，可能与病人高代谢、营养支持不足有关。营养支持不足常与病人胃肠功能紊乱，饲管位置，常规护理有关。在EN组及PN+EN组治疗时出现腹痛、腹泻。在排除药物及二重感染等因素后考虑可能与输入营养液速度过快，肠腔内渗透负荷过重，营养液被污染，营养液温度过低，低蛋白血症，胃肠道水肿，绒毛吸收能力下降等有关。

营养支持已成为ICU危重病人治疗方案中不可缺少的一部分，及时合理的营养支持不仅能改善病人的营养和代谢状况，还能提高病人的免疫功能，促进受损细胞功能的恢复，改善其预后。同时危重病人的营养支持方式已逐渐趋向于PN+EN的模式，这就使危重病人的营养支持更趋合理化。

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