距骨骨折的研究进展
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摘要：综述了距骨骨折的特点、分型、诊断、治疗等方面的研究进展，为临床治疗提供理论依据。
关键词：距骨骨折；进展；综述
距骨骨折在创伤骨科中发病率较低，约占足部骨折的3.4%，全身骨折的0.32%，患者多为青壮年男性[1]。随着社会的不断进步，交通事故的多发、施工工地事故日益上升、及日渐多发的高处坠落等一系列高能量损伤，距骨骨折的发生率呈逐渐上升趋势，本文就其研究的现状及治疗进展综述如下。
1距骨的解剖和血供特点
距骨从解剖位置上可分为头部、颈部和体部，体部又分为外侧突和后侧突，后侧突有内、外侧结节，两结节之间有足拇长屈肌腱通过。王庆荣、旁施义[2]等人将其形象的描述为乌龟形。分为头、颈、体、尾四个部分，将解剖学距骨后突的外侧结节定义为距骨的尾部，距骨后突的骨折则是距骨尾部骨折。这种描述方法较为便捷及生动，易于应用于临床，使得骨折得以科学、具体、确切的定义定位，也使得治疗上更加容易把握原则与方向。距骨表面60%～70%为关节面。有七个关节面与周围骨形成关节，上方滑车关节面与胫骨远端形成踝关节；外侧与外踝相关节；内侧与内踝相关节，下方有三个关节面与跟骨形成距下关节，前方与舟骨关节。距骨的血液供应主要分为距骨外血管及距骨内血管供应系统。距骨外动脉系统主要来源于胫前动脉、胫后动脉及腓动脉。分布于距骨头部的血管主要为颈上支、跗骨窦动脉等，分布于距骨体内侧的血管主要有三角支、跗骨管动脉等。距骨内动脉系统主要有颈上动脉、三角支、跗骨窦动脉及跗外侧动脉、跗骨管动脉等组成。而其上的各动脉间又相互形成动脉网及血管襻。胫前动脉、胫后动脉和腓动脉相互交通、吻合、成襻、成网于踝关节周围。
2距骨骨折分型
2.1距骨头部的骨折 占距骨骨折的5%～10%[3]。其发生时主要是由于足跖曲时发生的压缩骨折或足内翻时发生的剪切性骨折。
2.2距骨颈部骨折 占距骨骨折的50%～80%[4]，青壮年为主要的受伤群体，与其从事的工作及生活的环境有密切关系。距骨颈骨折的主要受伤机制是胫骨下端的前缘对距骨背部的剪切力。Hawkins 依骨折脱位的进展情况将距骨颈骨折分为四型。Ⅰ型为暴力作用于距骨颈，距骨颈骨折无移位。暴力持续作用，距骨体向后有移位倾向，距下关节囊、距跟韧带损伤、距下关节脱位/半脱位（Hawkins Ⅱ型） 。当胫距关节后侧关节囊、距腓后韧带破裂，距骨体向后脱出踝穴，造成胫距关节、距下关节完全脱位，可同时伴有内侧三角韧带断裂，为Hawkins Ⅲ型。暴力进一步加重，胫距关节、距下关节、距舟关节同时脱位，为Hawkins Ⅳ型[5]。因滋养血管进入距骨的部位多集中于距骨颈部，故Hawkins Ⅲ、Ⅳ型骨折发生距骨体坏死概率达90%[6]。
2.3距骨体骨折 占距骨骨折的13%～23%，该骨折缺血性坏死发生率25%～50%，创伤性关节炎发生率约为50%， 致伤原因以高处坠落为主，此时距骨体常受到胫骨与跟骨间的轴向压力，并根据足踝位置的不同及跟骨内、外翻而形成不同类型的骨折。Sneppen将距骨体骨折分为五型[7]，1型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；2型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25%左右，合并脱位则可高达50%；3型：距骨后突骨折， 占距骨体骨折的20%；4型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24%；5型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。
2.4距骨尾部骨折 较少见，发生机制多为踝关节过度跖曲，小腿三头肌强烈收缩，跟骨上提及外力向下传导所致。
3距骨骨折的诊断
距骨骨折后踝部疼痛、肿胀、活动受限，有时可在跟腱处触及脱出的骨块。此时应常规拍摄踝部正、侧位X 线片，而Canale位（足内旋15°，X 线与水平夹角75°） 可以较好的观察距骨颈的受伤情况。随着螺旋CT 技术的发展，距骨CT 扫描后三维表面重建可直观的表述骨折情况及骨折块的大小、数量、移位情况等。对临床诊断有较大意义。
4治疗
4.1非手术治疗 无移位的距骨头部骨折、Hawkins I 型及部分Hawkins II 型距骨颈骨折、及移位不明显的距骨体部骨折可行复位后石膏术治疗。术后定期复查以确定患肢负重的时间。关于距骨尾部的骨折，胥少汀等主张用短腿石膏固定踝关节[8]。而旁施义[2]则认为距骨尾部几乎没有血液供应，单纯的尾部骨折不需要行固定治疗，骨折块则可以在行必要时的切开复位手术中取出。
4.2手术治疗
4.2.1手术时机的选择 开放性骨折应急诊进行手术但闭合距骨骨折手术时机主要从是否影响骨折愈合及软组织条件两方面考虑。对于骨折愈合角度，有学者[3]考虑血供等因素主张早期急诊手术（12 h内），也有学者[4]认为距骨缺血坏死发生率与手术时机无明显相关，而与骨折粉碎程度、是否为高能量损伤等密切相关，故不必要急诊手术。樊健等认为不要因为所谓距骨早期血供而强求早期手术，手术时机应更多视局部软组织情况及全身情况而定[5]，软组织的充分准备是有效降低术后切口坏死、感染等发生率最关键的因素。
4.2.2手术入路 传统的距骨骨折单一手术切口选择有多种，包括踝前正中、前内侧、前外侧入路等。文献报道中最常用的为前内侧入路[9]。但行单一的前内侧入路，直视下只能对距骨颈的背内侧部分进行复位，而无法观察到距骨颈的外侧部分是否同时复位满意。Ohl等[10]报道使用单一前内侧切口治疗距骨颈骨折，解剖复位只有30%，7.5 年随访畸形愈合率高达59%。因此对于移位明显的距骨颈骨折可以选择联合入路。
4.2.3内固定术 螺钉内固定是距骨骨折手术治疗的经典方法[11]一般可采用3.0 mm以上皮质骨螺钉作为位置螺钉固定或采用4.0 mm以上的半螺纹钉或空心螺钉作拉力螺钉固定[12]。对于距骨粉碎的患者，螺钉往往无法牢固把持粉碎的骨块，且对于粉碎的骨折块进行不适当加压容易造成骨块压缩、短缩和畸形愈合。因此施忠民[13]等接骨板内固定治疗距骨颈骨折获得稳固固定能较好维持力线无畸形愈合。Attiah的生物力学研究报道中[14]，证明了采用接骨板固定的生物力学强度较之传统的3枚前-后螺钉固定提高25%，而结合螺钉固定可进一步加强固定效果。臧宏伟[15]等用可吸收材料固定距骨骨折弥补了传统钢板、克氏针内固定的许多不足，符合AO 到BO过渡的指导思想。可吸收螺钉为MRI、CT 检查提供较好的条件，利于早期发现距骨坏死。
4.2.4关节融合术 对于严重粉碎性的距骨骨折， 无法采用任何复位、固定者，主张行1期踝关节融合术[16，17]术后出现严重并发症行2期的踝关节融合术， 距骨缺血性坏死、距骨骨髓炎、陈旧性骨折脱位也是适应证。但是樊健[18]等对距骨高度尚能恢复、关节软骨面大部尚完整的Ⅲ型患者，仍行切开复位内固定，给予患者关节获基本功能的机会，同时延缓行一期距下关节融合术可能导致的周围关节退变等并发症；随访的6例中，5 例行复位内固定术的患者疗效与1 例行一期距下关节融合术者均取得较好疗效，说明Ⅲ型骨折一期行距下关节融合术不是唯一的选择方法。
5距骨骨折后坏死的治疗
由于距骨骨折后骨坏死的发生率很高，创伤性关节炎发生后对功能影响极大，以距下关节创伤性关节炎最多[19]。距骨坏死的治疗手段主要包括患肢制动和限制负重、距骨钻孔减压、带或不带血管蒂的自体同种异体植骨及距骨塌陷并发关节炎后的关节融合等补救性手术。一些学者[20]建议患肢完全的非负重或者使用髌韧带支撑型支具直至距骨骨折的完全愈合和再血管化的完成。在距骨坏死区钻孔可以达到降低骨内压和提高血管化的作用。Mont[21]等对17 例距骨AVN 但并未发生塌陷的患肢进行钻孔减压术。术后进行平均7 年的随访，结果有14 例患肢（ 82%） 功能评分为优良。张占岭等[22]报道了对23例距骨AVN 患者行距骨坏死区域钻孔并将跗外侧动静脉植入钻孔内，术后优良率达到92%。若距骨发生AVN 不可避免， 关节融合术就成为一种合理的选择。常用的融合方式有踝关节融合、距下关节融合、距骨关节融合和三关节融合。针对距骨切除及各种融合术导致的肢体短缩以及足踝功能丧失的缺点， Harnroongroj等[23]在1974～1990 年间尝试了根据健侧距骨参数制作的距骨假体，并用此假体对16例AVN患者， 行距骨体置换术， 经过平均10 年以上的随访，仅1 例术后8 个月严重磨损跟骨后关节面而行融合术，1 例术后13 年假体颈部下沉而行翻修术。其余病例功能良好，疗效满意。随着材料和制造等相关领域的进步，开发与关节软骨相容性更好的更耐用的距骨假体成为未来的发展方向之一。
参考文献：
[1]Sudhir KK， Satya RP. Talar Neck Fracture Associated with Talonavicular Dislocation and Fracture of Posteromedial Process of Talus[J].The Journal of Foot and Ankle Surgery，2011，50（6）：758-761.
[2]王庆荣，庞施义，王琨，等.距骨尾部骨折16例报告[J].骨与关节损伤杂志，1996，11（5）：288-289.
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1530-1544.
[4]Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS， et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，7：349-353.4.
[5]许晓倩，张秋林，王秋根.距骨骨折治疗的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2004，3： 288-290.
[6]Dumont C， Fuchs M， Burchhardt H， et al. What are the clinical results of operated fractures of the talus[J]Z OrthopUnfall，2007，2：212-220.
[7] Sneppen O， Buhl O. Fracture of the talu s：a study of its genesis andm or phology based upon caseswith associated ank le fracture[J]ActaOrthopScand，1974，45（2）：307-309.
[8]胥少汀，葛宝丰，徐印钦，等.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2006：804-806.
[9]吕原，胡新永，杨华清，等.距骨颈骨折的治疗分析[J].中华创伤杂志，2008，24（10）：881-883.
[10]Ohl X， Harisboure A， Hemery X， et al. Long-term follow-up after surgical treatment of talar fractures：Twenty cases with an average follow-up of 7.5 years[J].IntOrthop，2011，35（1）：93-99.
[11]Kapoor SK， Patra SR. Talar neck fracture associated with talonavicular dislocation and fracture of posteromedial process of talus[J]J Foot Ankle Surg，2011，50（6）：758-761.
[12]Fernandez ML， Wade AM， Dabbah M， et al. Talar neck fractures treated with closed reduction and percutaneous screw fixation：a case series[J]Am J Orthop （Belle Mead NJ），2011，40（2）：72-77.
[13]施忠民，顾文奇，梅国华，等.双切口接骨板内固定治疗距骨颈粉碎性骨折的临床效果[J].中国骨与关节外科2012；4：35-39.
[14]Attiah M， Sanders DW， Valdivia G， et al. Comminuted talar neck fractures：a mechanical comparison of fixation techniques[J]J Orthop Trauma，2007，21（1）：47-51.
[15]臧宏伟，张基仁，李磊，等.距骨骨折脱位中使用可吸收材料棒固定治疗8例临床分析[J].吉林医学2012；2：78-79.
[16]Hantira H， Al Saved H， Barghash L. Prmiaryank le fusion using b lair technique for severely comminuted fracture of the talus[J]M edPrincPrac，t2003，12（1）：47-50.
[17]Shrivastava M P， Shah R K， Singh R P. Treatment of fracture discloationof talar by primary tibiotalararthodesis（Blari fusion ）[J].Injury，2005，3 6（7）：823-826.
[18]樊健，俞光荣，周家钤，等.距骨颈骨折治疗的近期疗效分析[J].临床骨科杂志2012，3：75-77
[19]Sayegh FE， Nikolaides AP， Anagnostidis KS， et al. Simultaneousbilateral fracture dislocation of the talus：a case report[J]Foot（ Edinb），2009，19（2）：125.
[20] Kubo T， Kamata K， Noguchi M， et al. Predictive value of magnetic resonance imaging in AVN following talarfractures[J]J Ortho p Surg（HongKong），2000，8（1）：73-78.
[21]Mont MA， Schon LC， Hungerford MW， et al. Av ascularnecrosis of the talustreated by co re decompression[J]J Bone Joint Surg（Br），1996，78（5）：827-830.
[22]张占岭，孙材康，王福民.血管植入术治疗距骨缺血性坏死23 例临床分析[J].中医正骨，2002，14（10）：53.
[23]Harnroongroj T， Vanadurongwan V. The talar body prosthesis[J].J Bone JointSurg（Am），1997，79（9）：1313-1322.