腰椎骨折临床医学论文
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1.临床资料
2004年8月～2008年4月,我科共收治39例腰椎骨折病人,男28例,女11例。年龄18～57岁,平均35岁。其中车祸伤25例,高处坠落伤7例,重物砸伤7例。伤后10d内手术治疗35例,15d内手术治疗4例。住院时间为40～123d,平均90d。经过3个月的治疗以及精心护理,治愈率为100%,39例中无1例并发症发生,均治愈或好转出院。
2.术前护理
2.1.心理护理
责任护士在术前对病人进行全面了解评估,向病人交待病情,说明手术的目的和大致程序,告知病人需配合的事项和术前应注意的问题,鼓励病人说出自己的感受,以解除病人顾虑,以最佳状态配合手术治疗。
2.2.创伤急救与护理
腰椎骨折病人病情发展迅速,可在较短时间内出现休克,随时危急生命。为了使这些病人能够得到及时、有效的治疗,入院后立即给予保暖,给氧,建立静脉通路来补液、扩容,改善微循环等治疗。对怀疑合并其他脏器损伤的病人立即请相关科室会诊。护士应密切观察病情,早期重点观察有无威胁生命的内出血,是否存在某些脏器隐匿损伤,及时与医师沟通,正确判断各伤情相互影响的症状和体征,预见性采取措施。
2.3.急救搬运
从受伤现场脊柱骨折病人运输至医院的急救搬运方式至关重要。一人抬头,一人抬脚或搂抱的搬运方法十分危险,因这些方法会增加脊柱的弯屈,可以将碎骨片向后挤入椎管内,加重脊髓的损伤。正确的方法是采用担架、木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直,木板放在伤员一侧,二或三人用手将伤员平托至门板上,或采用滚动方法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上。
2.4.饮食护理
术前,特别是骨折早期以清淡、易消化、营养丰富的食物为主。大便干燥者,指导进食一些润肠食品或粗纤维食物,多食新鲜蔬菜,忌食辛辣刺激和易产气的食物。戒烟酒,因香烟中的尼古丁可影响新骨的形成,酒精可破坏骨骼内钙质的吸收。同时每天饮水量2000～2500ml以上,以利毒素排除,防止泌尿系感染。
2.5.呼吸训练
良好的呼吸训练可明显减少呼吸道并发症的发生,包括充分的深呼吸和有效咳嗽。在进行深呼吸时,教病人用鼻尽量吸气,憋30s后将嘴缩成“O”状,慢慢向外吐气,每天2次,每次5～8下。有效咳嗽是呼吸肌突然收缩,气流在呼吸道内迅速通过,达到排除分泌物的目的。痰液粘稠不易咳出者行雾化吸入,每天2次,每次15～20min。痰液位置较深者,通过按压胸骨上窝处气管,刺激病人进行有效咳嗽。
2.6.皮肤护理
加强皮肤护理,间歇性解除皮肤压迫是预防压疮的有效措施,强调预防骶尾部压疮的同时,更需注意预防足跟部压疮。每2h轴向翻身,并按摩受压及骨突处1次,翻身时一般保持脊柱过伸位,有利于保持术后腰椎的稳定性。保持床单位清洁平整。
3.术后护理
3.1.疼痛
发生疼痛时应向病人及家属介绍相关疾病知识,使其树立战胜疾病的信心,减轻心理压力,积极的配合治疗和护理。观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素,维持良好的姿势与,以减轻卧床过久引起的不适,进行适当的背部按摩以分散病人注意力,创造条件使病人有足够休息和睡眠。必要时遵医嘱给止痛药,也可应用镇痛泵止痛。
3.2.切口引流管护理
腰椎骨折手术创伤大,出血较多,放置引流管引流,以防止形成血肿压迫脊髓及血肿机化、粘连,保持引流通畅,避免管道扭曲、受压,认真记录引流液的量、性状、颜色,发现异常及时报告医师,术后3d引流液每天少于30～50ml,可将引流管拔除。如术后1h内引流血量超过200ml,且血压不能维持正常水平,应即时请医师进行处理,并酌情减小负压引流压力,如引流液颜色为淡黄色,引流量增多且病人主诉头痛、恶心等疑为脑脊液漏者应采取头低脚高位,并夹闭引流管,伤口加压,静脉给予生理盐水缓解头痛症状。
3.3.预防并发症
3.3.1下肢深静脉血栓
多由于病人长时间卧床及手术中腹部血管受压、神经损伤后血流慢以及血液粘稠度增加引起。鼓励病人进行双下肢的背伸运动,有条件者使用循环驱动仪,必要时术后应用低分子肝素钠皮下注射,改善血液循环,预防下肢深静脉血栓的发生。
3.3.2.神经根的水肿和粘连
术后常规给予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉输液,2次/d,以减轻神经根水肿及脊髓的再灌注损伤,应用甘露醇期间应监测血压并定期复查电解质,以防止术后入量不足及电解质失衡,可配合做直腿抬高练习。
3.3.3.肌肉萎缩
与长期卧床、疼痛有关。鼓励病人进行四肢主动或被动活动,如上肢外展、扩胸运动,两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。加强足踝、足趾、膝关节的运动,按摩下肢肌肉,进行挺胸、背伸、俯卧撑等背肌的练习。功能锻炼的方法可教会家属,以帮助督促病人完成训练。
3.3.4.肺部并发症
病人长期仰卧位易患积性肺炎,术后注意保暖,鼓励病人多咳嗽,常规每2h翻身1次,并协助排背咳痰,嘱病人深吸气后用力咳嗽,将痰咳至咽部后用力咳出。帮助病人进行口腔护理,以减少口腔黏膜干燥及炎症发生。每日嘱病人进行深呼吸锻炼,2次/d,30～40个/次,这样可增大膈肌力量,增加肺泡通气,减少气道阻力。痰液粘稠不易咳出时,给予雾化吸入,使痰液稀释,易于咳出。
3.3.5.腹胀与便秘护理措施
鼓励病人平卧时松开腰围,并顺时针按摩腰部,按摩方向从右下腹-右上腹-左上腹-左下腹,2次/d,每次20min,可刺激肠蠕动帮助消化。发生便秘时可口服缓泻剂,便后用肛塞剂(如开塞露)。平时嘱病人多饮水,多食粗纤维食物,以增加肠蠕动。
3.3.6.潜在泌尿系感染与结石
病人由于长期留置尿管,易发生膀胱挛缩、尿路感染与结石,留置尿管期间,嘱病人多饮水,保证饮水量3000ml/d以上。冲洗膀胱并清洗尿道口2次/d,定期检查尿常规、尿培养,合理使用抗生素,2～3周后开始训练膀胱功能,定时开管,其余时间夹闭,训练病人自主膀胱能力,争取早日拨除尿管。
4.功能锻炼及康复指导
原则:以病人能耐受为宜,运动量应酌情递增,运动类型由易到难,不能操之过急,否则会引起不良反应。康复锻炼必须在医务人员的指导下进行,主动为主,被动为辅。
4.1.康复功能锻炼
手术1周后开始腰背肌锻炼,其目的是增加腰背肌肌力,防止肌肉萎缩,增强脊柱稳定性,应注意循序渐进,以不增加病人痛苦为原则。(1)恢复期。垫枕1～2周,鼓励、督促病人练习主动挺腹,每天3次,每次5～10min。(2)五点支撑法。仰卧位,用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身,使背部腾空后伸。(3)三点支撑法。伤后2～3周练习此法。仰卧位,双臂放胸前,头及双足支撑拱腰及背腾空离床,3点支撑比5点支撑难度更大,更有利于腰背肌的锻炼。(4)飞燕式。5～6周可以练习此法,仰卧位,颈部后伸,稍用力后抬起胸部离开床面,两上肢向背后伸,两膝伸直,从床上抬起双腿,用腹部做支撑点,身体上两头翘起,形似飞燕点水。锻炼初期受伤部位往往疼痛不适,因此每天只练习数次或数十次,以后逐渐增加至每天200次。如病人不能进行主动锻炼,应协助病人活动各关节,按摩肌肉,手术6～8周后可坐起,借助支具、助行器等练习站立和行走。
4.2.扩胸、深呼吸运动该运动可增加肺活量,促进换气,预防肺部并发症,2次/d,10～15min/次。
4.3.跟关节背伸,膝关节屈伸运动可避免影响以后下地行走,2次/d,10～20下/次。
4.4.直腿抬高练习
手术后第1d在医护人员指导下练习抬腿,防止神经根粘连。方法:身体平卧,两腿伸直,医护人员用手将病人的下肢抬起,不断提高抬腿高度,并教会病人自己掌握抬腿方法,进行主动练习,2～3组/d,5～10次/组,双替进行。初次由30°开始,在直腿抬高练习的同时协助病人进行压膝、压髋等被动活动。
4.5.股四头肌等长收缩锻炼
手术后24h即可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼,防止下地后双腿无力、行走困难。锻炼方法:先将双腿伸直,用力绷紧后再放松,交替进行,开始2～3组/d,10～20个/组。
5.讨论
总之,腰椎骨折围手术期护理及手术后康复护理直接影响着手术的成败和病人术后的生活质量。腰椎骨折治疗也经历了一个发展过程,由于目前内固定及器械的发展,多倾向于手术治疗,其目的是病人早期活动,预防因卧床而产生的并发症。