超声与造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用前景分析

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【摘要】目的 探讨在腹腔镜胆囊切除术（LC)中应用腹腔镜超声(LUS)与胆道造影 (IOC)的发展前景。方法 选取在腹腔镜胆囊切除术中联合应用行腹腔镜超声和胆道造影的临床资料共80例进行回顾性分析。结果 在腹腔镜胆囊切除术中联合应用腹腔镜超声检查和术中胆道造影后发现成功取出胆系结石35例，发现并成功切除胆系肿瘤20例，发现胆道畸形5例，成功发现并进行胆道损伤的修补15例，80例患者中有75例手术取得完满成功，其总体有效率达93.75%。结论 在腹腔镜胆囊切除术中应用腹腔镜超声与术中造影技术，能降低胆管损伤发生率，手术成功率高，无论是在理论上还是在临床应用上，都有广泛的研究与发展价值。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术 胆道造影 腹腔镜超声 前景分析

中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）10-347-01

与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC)具有创伤轻，痛苦少等优点，但对其可能发生的胆道损伤等并发症无法预计。为了减低类以并发症的发生，提高LC有效率，术中进行胆道造影 (IOC)和腹腔镜超声(LUS)的应用，经理论研究和实践证明，效果显著，在临床上有广泛的应用前景。采集我院自2009年至2011年5月份开展LC并同时进行术中胆道造影与腹腔镜超声(LUS)的临床资料共80例进行回顾性分析,并报告如下：

1 临床资料

1.1 基础资料

采集我院2009年至2011年5月份进行LC并同时行术中胆道造影与腹腔镜超声(LUS)的临床资料共80例，男50例，女30例，年龄介乎于20至65岁。其中，胆系结石40例，胆系癌10例，胆囊息肉10例，胆道畸形10例，胆道损伤10例。80例患者中：经B超检查有黄疸病史者排除有肝炎的患者（胆总管

1.2 仪器设备

腹腔镜手术器械包括：摄录像系统，医学成像系统和结扎钉。

腹腔镜超声成像系统：由数字式视频摄像系统、腹腔镜高分辨力超声系统和数字式双图像显示系统组成。腹腔镜的规格为1０mm，长径310mm，直径10mm，探头为小凸阵的硬直机械前视扇扫超声探头，探头频率８mHz,深度6cm；前视范围90°，可调左右角度约1°至45°。

胆道造影需备：血管钳、7号针头、生理盐水、20%-30%泛影葡胺 30至40ml。

1.3 手术方法

1.3.1 在LC前，先行腹腔镜超声检查：患者取平卧，行气管内插管静脉复合麻醉后，运用标准四孔法，经剑突下套管置入LUS探头至第S4、S5肝段的膈面，以清楚显示胆囊及肝门部结构为标准切面，然后观察胆囊大小、形态及其内容物等情况；然后再将探头置于胆囊壁上，再度扫查胆囊确诊无异后向下移至哈氏囊及胆囊管，仔细观察胆囊管与肝总管汇合的地方，横切扫查门静脉、胆总管和肝动脉，横断面以呈现典型的“米老鼠”征或“熊猫”征为标准切面，最后再旋转探头90°，沿胆管长轴纵向扫查，观察胆囊内和胆囊管内的病变，能较好地显示出胆总管壶腹部的结石和狭窄的情况。

1.3.2 腹腔镜超声检查后行胆道造影下腹腔镜切除胆囊术：

1.3.2.1 首先先夹闭或结扎离断胆囊动脉

分离解剖胆囊三角区后，先夹闭或结扎离断胆囊动脉，以二管结构的确认为标准，分清胆囊管到胆囊壶腹的解剖结构。

1.3.2.2 胆道造影插入胆囊管后进行造影

于胆囊管与胆囊颈交界处夹闭或结扎胆囊管，以靠近钛夹或结扎线处的胆囊管剪开约1/2周后有胆汁流出为标准，选取右锁骨中线肋缘下5mm处，先用生理盐水将导管内的空气排干净，然后再用导管插入胆囊管，最后通过导管推注1∶1稀释的20%-30%泛影葡胺进行胆道造影。

1.3.2.3 行C型臂X线摄片

造影采用平卧位，观察造影效果，用C型臂X线摄片一张。

1.3.2.4 手术

发现结石时：转开腹手术探查;未发现胆总管结石，拔除造影管，钳闭胆囊管并离断，然后处理胆囊血管，剥离胆囊床，完成胆囊切除。

2 治疗结果

在采用的80例临床资料中，腹腔镜胆囊切除术中联合应用腹腔镜超声及术中胆道造影后成功取出胆系结石35例，发现并成功切除胆系肿瘤20例，发现胆道畸形5例，成功发现并进行胆道损伤的修补15例，80例患者中有75例手术取得完满成功，其总体有效率达93.75%,其中包括经ＬＵＳ检出的１例瓷化胆囊、3例胆总管泥沙样结石、5例胆总管下端壶腹部结石，1例右上腹广泛粘连。

3 讨论

3.1 腹腔镜超声技术将腹腔镜检查和术中超声技术相结合，因为腹腔镜超声检查的探头是与患者的组织器官直接接触，避免了腹壁、肠内气体的干扰，从而解决了术者不能用手触诊而影响了对患者体内脏器清晰了解和准确手术切除的问题，也解决了由于炎症粘连的原因而导致的ＬＣ术中胆囊管难于准确分离的难题；而且因为采用高频超声探头的缘故，对体腔内的脏器及其病变部位能高清晰度显示，为术者提供了清晰的器官表面和组织内部结构，为术者指导和改变手术方式提供了有力的依据。

3.2 IOC的应用能全面了解和掌握胆道的正常和变异解剖，术中及时发现异常有效地指导LC的正确操作，防止了在进行LC是对正常胆管和变异胆管的损伤。在采集的80例临床资料中，其中有5例胆道畸形被术中造影及时发现，在剥离胆囊床时给予钛夹夹闭，避免了术后胆漏的发生。另外，IOC能准确提供胆囊管长度的影像学资料，解决了LC手术不能确切了解胆囊管的长度和走行的问题。

3.3 综上所述，在现阶段，LC已成为切除胆囊疾患的首选术式，然后因为LC而引起的胆管损伤以及胆管结石遗留的问题也不断出现，而如何防止胆管损伤以及减少胆道残石遗留的问题已经成为当今腹腔镜外科医师探讨的重要课题。虽然胆道造影在这方面起到了很大的指导作用，但由于存在假阳性和假阴性现象的发生，而且耗时相对较长，只能分离出胆囊管后才能检查，有可能导致胆管损伤及出血等并发症，存在一定的失败率，其在临床应用方面有一定的局限性。而腹腔镜术中超声检查的应用则完全可以解决IOC假阳性和假阴性发生率的发生，完善了术中IOC的不足。所以说，腹腔镜胆囊切除术（LC)中联合应用腹腔镜超声(LUS)与胆道造影 (IOC)无论是在理论研究上还是在实际临床工作中都有着广泛的推广价值，为未来进一步开拓LC的工作提供了一定的理论依据。

参考文献

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