肛周脓肿一期手术治疗132例临床分析
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[关键词] 肛周脓肿；引流术；挂线术
[中图分类号] R657.1+5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-039-01
直肠周围脓肿是常见病、多发病，病程长，痛苦大，严重影响患者日常生活工作。过去，常采用分期手术方法治疗：第一期仅切开排脓，待炎症消散，遗留有瘘管，3～6个月以后再做肛瘘手术。这样治疗时间长，患者须受二次手术的痛苦。2005～２００８年，我院对132例肛周脓肿患者一期手术，除2例复发形成后遗肛瘘外，其余130例全部一次切开挂线治愈，治愈率98.4%。所谓一期手术就是切开排脓的同时，切开(或挂线切开)引起脓肿的原发内口肛隐窝，以达到日后不形成肛瘘的目的。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组132例中，其中，男性94例，女性38例；年龄最大75岁，最小16岁，平均37岁。均无肛管直肠损伤史。发病至就诊时间2～13 d。其中肛管直肠后间隙脓肿13例，单侧坐骨直肠窝脓肿21例，双侧坐骨直肠窝脓肿6例，肛周皮下脓肿90例，直肠黏膜下脓肿2例。行一次切开引流术92例，切开引流并挂线术40例。
1.2手术方法
患者取侧卧屈膝位，骶管麻醉或硬膜外麻醉。松弛后，探查肛隐窝，明确内口位置，然后于脓肿波动明显处穿刺，证实为脓腔后，作放射状切口切开排脓，手指伸入脓腔内分离脓腔内纤维隔，然后一手指伸入肛内引导，另一手持探针，两手配合，通过内口将探针引出肛外。用手术剪沿探针剪开脓腔，清除坏死组织，清除肛窦周围组织。如为低位肛周脓肿则一次切开至内口部(切断部分内括约肌、外括约肌皮下部或浅部)，扩大创面，使呈倒三角形，引流通畅。若系坐骨直肠窝脓肿或骨盆直肠脓肿，可剪开肛管直肠环以下全部组织[1]。
2结果
通过内口探针引导一橡皮条扎肛管直肠环组织，扩大皮肤切口以利引流，电灼止血，双氧水/稀碘伏/生理盐水冲洗脓腔，肛管内留置吲哚美辛栓半枚(术后减轻疼痛)，填以凡士林油纱，无菌敷料加压包扎。术后换药至痊愈。
3讨论
直肠周围脓肿的分类：直肠周围脓肿分两大类，一类与肛隐窝感染有关，称为瘘管性脓肿；一类与肛隐窝无关，称为非瘘管性脓肿。据临床统计，95%直肠周围脓肿属于瘘管性脓肿。肛周脓肿多由腺感染所致，脓肿溃破或切开排脓后常成为肛瘘。早期手术是惟一的治疗方法，抗生素治疗并不能阻止脓肿的形成，也不能阻止脓腔的扩大蔓延[2，3]。过去，常采用分期手术方法治疗：第一期仅切开排脓，待炎症消散，遗留有瘘管，3～6个月以后再做肛瘘手术。这样治疗时间长，患者须经受二次手术的痛苦。我们对能够找到内口的病例行一次性切开引流加挂线治疗，效果良好。手术成功的关键：一是正确寻找原发性感染的肛隐窝内口；二是确保外口引流通畅；三是术后正确及时换药。
正确寻找和处理内口是手术成功的关键，内口的判定方法：在齿状线附近发现异常的病变，如红肿、凹陷、结节等，按压脓肿部位有脓液溢出，或探针钩挂病变部位，可有脓液流出。脓腔注入亚甲蓝后，可见蓝色液体自感染肛隐窝流出。直肠后间隙脓肿感染肛窦在后正中，双侧坐骨直肠窝脓肿内口多位于后正中肛窦附近，探针检查可感到该处最薄弱。双侧坐骨直肠窝脓肿，也称蹄铁形脓肿，常起于直肠后间隙，脓腔大，脓液多，如一侧坐骨直肠窝脓液超过60～90 ml，应想到蹄铁形脓肿的可能。对蹄铁形脓肿，先于直肠后间隙作一次性切开引流，然后在两侧分别作1～2个放射状切口，各口之间打通纤维隔，隧道挂浮线，换药时分别通过各切口冲洗脓腔。隧道浮线不宜拆除过早或过晚，以抽动浮线有明显阻力感时为宜，一般需8～12 d。直肠后间隙脓肿常较隐蔽，早期仅表现为坠胀、较紧，直肠指诊时应靠近前正中入肛，先扪肛管直肠前正中及两侧，后扪后正中，如触痛明显，即应早期一次性切开引流。直肠黏膜下脓肿位于直肠黏膜下与内括约肌之间的直肠黏膜下间隙内，常表现为内有沉重感，排便时疼痛较明显，外无任何体征，易被误诊。指诊如触及直肠壁有圆形或椭圆形的隆起，并有触痛或波动感即可诊断，为防止切开引流导致出血，可挂线处理。肛直环以上的脓肿，为了达到根治效果，又避免出现失禁等并发症，行挂线处理较为安全、理想。挂线松紧要合适，如挂线过紧易致橡皮筋过早脱落，而造成失禁或脓肿复发；挂线过松则难以达到效果。
保持外口引流通畅：外切口宜长宜大，可切除少许皮肤，使呈倒三角形，便于探针或指诊探查和发现内口，又能使切口引流通畅，这样可给基底部肉芽组织生长创造条件，防止外口过早闭合。如为双侧坐骨直肠窝脓肿，则采用多放射状切口，间隔用浮线引流，两切口之间应超过2 cm[4]。
术后换药正确与否是手术成败的又一关键。换药应当由专业人员负责，换药应及时。一般嘱患者每日早晨定时排便，便后1∶5 000高锰酸钾坐浴，然后换药。用油沙或盐水纱条填塞创口时必须放入脓腔的最深处，使创口从基底部愈合，避免形成假形愈合而形成瘘管。
[参考文献]
[1]安阿月．中国肛肠病学[M]．第2版.西安:陕西科学出版社，1998.80．
[2]张庆荣.直肠结肠外科[M].北京:人民卫生出版社，1983.109.
[3]张东铭.盆底与病学[M].贵阳:贵州科技出版社，2000.440.
[4]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社，1992.1257-1258.
（收稿日期：2008-07-28）