以眩晕为首发症状的蛛网膜下腔出血5例报告

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蛛网膜下腔出血(SAH)首发症状常表现为突发剧烈头痛，而以眩晕为首发症状的临床少见，易造成误诊误治。

资料与方法

本组SAH病例5例，男2例，女3例，年龄45～75岁，平均59岁。起病至就诊时间O.5～3小时，平均2小时。

临床表现：本组均为急性起病，其中在活动时发病4例，主要症状为眩晕5例，伴恶心，呕吐。颈部有酸胀感3例，均无头痛，不伴耳鸣及听力下降，无肢体活动障碍，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。血压增高1例，BP 180/120mmHg。

辅助检查：血常规正常5例，EKG示窦性心动过缓1例，心率55次／分，ST-T段降低改变1例，颈椎片示颈椎退行性病变2例。CT扫描5例，示脑池密度增高影，CSF检查3例，示血性脑脊液。DSA 5例，2例示脑动脉瘤，1例脑血管畸形。

诊治过程：首诊均误诊，误诊为梅尼埃病2例，椎-基底动脉供血不足l例，高血压脑病1例，颈椎病1例。经扩血管、活血化瘀治疗无效。3例出现头痛，颈部酸痛加重，1例出现眼睑下垂受限，1例复视，2例脑膜刺激性。于治疗后3～12小时转上级医院，追踪患者经CT、CSF、DSA后确诊为SAH。予降颅压、抗纤溶、防止脑血管痉挛等治疗。2例脑动脉瘤破裂转外科手术或介入治疗，结果1例死亡，其他预后良好。

讨论

眩晕为神经内科的常见症状，多系小脑、脑干前庭神经、内耳前庭器病变引起。病因较多，如梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足，前庭神经元炎等，SAH引起者少见。

SAH可发生于任何年龄，最常见于40～60岁，女性多于男性，90％突发起病，首发症状几乎均为剧烈难以忍受的头痛，脑膜刺激征阳性，血性CSO。病因50％～75％为颅内动脉瘤，其次为脑血管畸形。cT主要显示脑沟与脑池密度增高影，血性CSF为SAH的可靠依据。MRA、DSA对动脉瘤诊断有一定优越性。

本组患者临床无典型头痛的原因可能是：①由于动脉硬化的存在，脑供血量相对减少，神经细胞功能减退，疼痛闽值增高，对神经刺激不敏感。②存在不同程度脑萎缩，脑内腔增大，可缓解因脑水肿而继发的颅内高压。③早期出血少，出血速度缓慢，致脑膜刺激征出现晚或不出现。

本组患者的眩晕发病机制可能为：①脑底动脉环后半部的动脉瘤破裂或血液进入动脉瘤夹层致瘤壁急性扩张，直接压迫椎-基底动脉引起供血不足。②血液及其分解产物血管活性胺、多肽等各种血管活性物质引起脑血管痉挛，痉挛首先出现在基底动脉环，影响前庭神经系统。早发的血管痉挛可见于出血后数十分钟到数小时。突发的颅内压增高，脑组织水肿，致血管受压。

SAH典型病例容易诊断，但某些患者，尤其是年龄较大的常表现不典型症状，给早期诊断造成困难，本组患者以眩晕为首发症状应引起临床警惕。原因是基层首诊医生常是非神经内科专科医生，询问病人不详细，观察病情不仔细，知识不广，思维较狭隘，满足于常见病的诊断。SAH 20％～30％有一定的引发因素，常见的病因是体力运动、咳嗽、用力排便等。本组有4例(80％)就是在活动时发病。所以遇到此类情况，一定要注意排除SAH。另外，还要动态观察病情。仔细做神经系统检查，询问患者是否出现颈部酸胀、酸痛、头痛复视等。检查脑神经体征，尤其是动眼神经麻痹最常见。本组3例患者在病程中出现颈后酸痛不适感，但无头痛和颈强直，未被重视，经数小时出现头痛和脑膜刺激征。1例出现眼睑下垂受限，1例出现复视，考虑脑血管意外的可能，遂转院得以及时确诊。故对此类患者也应充分注意排除SAH，及时行颅脑CT。CT检查虽为首选，但有其局限性，并非100％阳性，对临床征状不典型，CT未检出，应考虑进行CSF检查以助诊断。确诊为SAH后，除降颅压、止血等对症治疗，最好早行DSA，以明确是否存在脑动脉瘤或脑动脉畸形，并对阳性者及早行血管介入治疗或手术治疗。

在临床工作中，对眩晕的中老年人患者要想到SAH的可能，尤其是基层医院，因条件限制，最好采用中性治疗。诊治过程中，一定要观察病情，及时做相应的辅助检查或转院，切不可疏忽大意，造成医疗纠纷。