120例全电视胸腔镜下肺叶切除术的围术期护理体会

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【摘要】 目的 总结完全胸腔镜下行单向式肺叶切除术围手术期的护理经验，探讨胸腔镜肺叶切除术后并发症的护理方法，减少并发症的发生。方法 回顾性分析 2011 年 1 月至 2012 年 12 月，120例肺癌患者行胸腔镜单向式肺叶切除术的临床资料。对上述120例行该手术的患者均加强术前宣教，指导有效咳嗽和深呼吸锻炼，做好呼吸道护理，加强生命体征及引流管观察等。结果 全部患者均治愈出院，住院期间无护理并发症发生。结论 电视胸腔镜肺叶切除术具有创伤小，痛苦轻，恢复快等优点，通过正确的护理干预措施，加强围手术期护理，严密观察病情变化，可减少护理并发症发生，促进术后恢复。

【关键词】 电视胸腔镜；肺叶切除；护理

作者单位：257055 东营，胜利油田胜利医院胸外科 微创化是当今外科发展的趋势。1990 年电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）应用于临床后即被迅速推广，涉及到胸外科的大多数病种甚至体外循环，并取得了巨大成功〔1〕。全胸腔镜下肺叶切除术是近几年开展的治疗肺癌的一种新的手术方式，它是将胸腔镜经过选定的肋间隙插入胸腔内，通过胸腔镜微型摄像系统及显像系统将胸腔内结构进行放大并适时显示于显示屏上，在监视器的显示下，用专用器械按照一定的操作顺序进行操作来治疗肺恶性肿瘤的方法。但由于胸腔镜手术难度大，学习曲线周期长，术中均采用非直视下操作等原因也可能有并发症出现，影响患者术后恢复，因此胸腔镜的发展对护理工作提出了更高的要求。

本院2011年1月至2012年12月共行电视胸腔镜下单向式肺叶切除术120例，通过加强围手术期护理，避免了各种并发症的发生，取得了满意效果。现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共120例患者，其中男84例，女36例，年龄36～78岁，平均65.2岁，术前均完善相关检查，无手术禁忌证，术前无病理诊断者，术中经快速冰冻病理证实为恶性病变，并行肺叶切除、淋巴结清扫术，其中左上叶切除22 例，左下叶切除28例，右上肺叶切除24例，右中叶切除12例，右下叶切除30例，右中、下肺叶切除3例，右中、上肺叶切除1例。

1.2 方法 ①麻醉与：本组病例均采用双腔气管插管，单肺通气；健侧90°卧位，悬吊患侧上肢，躯体略后仰。术者于患者前面操作。②切口选择与操作要点： 腔镜套管切口位于第7 肋间腋中线，主操作切口位于第4 肋间腋前线，长度通常3～5 cm，辅助操作切口位于第7 肋间腋后线，长约1 cm，仅供进出器械。不用牵开器撑开肋骨，术者完全在监视器下用腔镜器械进行操作。术中使用电凝钩、超声刀及内镜用直线型切割缝合器、钛夹、生物合成夹等完成对于肺动脉、静脉、支气管及叶间裂的处理。③根据刘伦旭单向式胸腔镜肺叶切除方法〔2〕，上叶切除和中叶切除采用由前向后推进，下叶切除采用由下向上推进。手术中翻动少，符合肿瘤外科原则，且解决了大肿瘤切除的困难。最后切除病肺经主操作口取出送检，并清扫纵隔淋巴结。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 ①心理护理 由于完全胸腔镜下单项式肺叶切除术是最近几年刚开展的一项新技术，术前患者及家属常担心手术的安全性、手术的效果及手术费用，且大多数患者对手术存在恐惧的心理及各种顾虑，从而加重了紧张、恐惧、压抑等心理反应，针对其上述心理特点制定出相应的护理措施，通过面对面交谈、宣传栏及发放知识手册的方式，向患者和家属详细介绍有关疾病的知识、手术治疗的意义、电视胸腔镜手术的优点及及本科开展此类手术的情况及效果，建立良好的信赖关系，给予患者安慰和鼓励，做好心理疏导，鼓励患者树立手术信心，取得患者配合，以消除患者恐惧心理，解除精神负担，以提高手术效果[3]。②呼吸道准备 术前证实有呼吸道感染者，遵医嘱应用抗生素；对于术前吸烟史较长者，痰多而粘稠者必要时行雾化吸入，2～3 次/d。术前指导患者做坐位胸式深呼吸训练：患者取坐位，用鼻用力深吸气后屏气1～2 s，再经口缓慢最大程度呼气，由患者掌握每天次数，一般3～4 次/d。同时训练腹式呼吸：让患者取平卧位，手掌按于小腹上，深吸气时感觉到小腹鼓起。腹式呼吸可缓解术后因疼痛导致的胸式呼吸不足。指导患者行有效咳嗽排痰训练：指导正确的咳嗽，取端坐位，四肢放松。患者模拟自行抱在患侧切口处，然后深吸一口气，屏气片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应由胸部震动而发出，痰液随气流冲出。嘱患者保持口腔清洁，早晚刷牙各1次。③健康教育 本组资料中56例男性病例及7例女性病例术前均有吸烟史，入院后常规对有吸烟史患者解释吸烟对身体和手术的危害及影响，讲明吸烟与咳嗽、痰量的正比关系，劝其及早戒烟。指导患者正确的咳嗽排痰方法和肺功能训练方法，并讲解其重要性。术前8 h禁食、水。通过患者积极配合可有效预防肺部并发症的发生。

1.3.2 术后护理 ① 患者行手术后在全身麻醉尚未完全清醒之前应取平卧位，将患者头偏向一侧，使口腔内的分泌物顺利流出，防止舌根后坠及分泌物排出不畅引起的气道阻塞。完全清醒血压稳定后，一般采用半卧位，根据患者的舒适度抬高床头 15～30°，6 h后即可取45°或协助坐起咳嗽，左右半卧位与坐位交替，有利于呼吸，减轻胸部伤口疼痛，有利于胸腔闭式引流，避免长时间处于健侧卧位使胸腔引流管处于高位，不利于引流和引流量的观察。②生命体征的监测 患者术毕要注意保暖，翻身及搬动患者动作要轻柔，返回病房后，常规予以48 h心电监护，特别要注意意识的恢复，密切观察体温、脉搏、呼吸（节律、频率、幅度）、血压、血氧饱和度变化，维持血氧饱和度（SP0）> 95 %，并做好记录，对于老年患者和术前有心脏疾患的患者术后容易发生房颤等心律失常，动态连续无创性监护患者的血压及血氧饱和度变化，可早期发现低氧血症，发现问题及时报告医师处理[4]。③胸腔闭式引流管护理 肺叶切除术后常规放置胸腔式引流，根据病情需要有时还需放置上、下胸腔引流管，其目的在于排出胸腔内积液、积血和积气，促进肺复张，预防胸腔内感染。术后注意妥善固定引流管，避免打折、扭曲、受压、牵拉、滑脱，保持引流管通畅。病情平稳后采取半卧位，便于引流。2次/d 挤压引流管，保持引流管通管，防止血凝块及纤维素沉淀形成条索阻塞管腔造成胸内积气或积液，观察引流管是否继续排出气体和液体，注意引流管的液柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者用力呼气或咳嗽。如引流管内水柱无波动，则提示引流管不通畅，可能为沉淀物或血凝块阻塞，引流管移位或肺已复张，并准确记录每天引流液的量、颜色及性质。术后6～10 h是出血的高发时间段，对高血压或有出血倾向、凝血功能障碍的患者，应加强护理巡视并密切观察生命体征变化，同时密切观察切口敷料是否干燥和引流液的色泽、量是否突然有改变，若引流液大于100 ml/h，持续3 h，则疑有活动性出血，一旦发现短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征及全身情况发生变化，应及时通知主管医师或值班医师进行相应处理。术后每天更换引流瓶内液体，必要时随时更换，更换时必须注意严格无菌操作，防止逆行感染。在引流管较高的位置进行阻断，以防止气胸的发生。术后行胸部X线检查，若肺复张良好，胸腔内无积液及积气，生命征稳定，呼吸平稳无紫绀，24 h胸液引流量

2 结果

本组患者胸腔镜术后有6例肺表面或者残端漏气，表现为胸腔引流管有气体溢出，协助患者排痰同时行负压吸引并嘱患者避免剧烈咳嗽，并观察肺部呼吸音的变化、肺膨胀情况，轻微漏气可不必处理，另有2例患者术后发生乳糜胸，此8例患者均经胸腔闭式引流和控制饮食后，复查胸部X线示肺膨胀良好，引流量少，予以拔管，无二次手术者，全组患者均治愈出院，住院期间无护理并发症发生。

3 讨论

近年来，随着电视胸腔镜微创胸部外科技术的发展与成熟，其手术适应证逐渐扩大，与传统的开胸手术比较，全胸腔镜下肺叶切除术不撑开肋骨，术后疼痛明显减轻，具有创伤小、切口小、出血少、术后疼痛轻、患者心肺循环干扰少、术后恢复快，符合美容等优势。单向式肺叶切除术，始终在一个方向上推进并解剖最表浅的结构，避免了为处理深部结构而绕过浅部结构所带来的手术难度；在肺根部解剖，不进入肺实质，规避了以前肺叶切除中在肺实质内解剖肺血管、支气管的难度。操作步骤清晰有序，易于学习和掌握。胸腔镜手术越来越受到重视，受到患者的欢迎。但是手术患者对全身麻醉、手术及胸腔镜仪器、器械及手术环境缺乏了解，因而产紧张、焦虑，导致患者术中产生多种不良反应，表现为交感神经兴奋，心跳加快、血压升高、面色苍白、脉搏增快等，也可表现为副交感神经活动增强，不利于手术操作，还可反射性地刺激胸腔迷走神经加重焦虑心境，形成恶性循环。术前指导腹式呼吸可阻断这种循环，使全身紧张性降低，焦虑程度减轻，避免术中因胸部不适引起的呼吸暂停。术后加强呼吸道护理，指导患者进行有效咳嗽、排痰，保持胸腔闭式引流管通畅，加强并发症的观察与护理，可以明显减少术后并发症的发生。我们通过对本组患者进行全面、科学、精心的护理，加强术前宣教，做好术后病情观察，保持胸腔闭式引流通畅，鼓励和协助患者咳嗽、排痰等，全部患者未发生明显护理并发症，术后恢复快、下床活动早、并发症少、住院时间短，从而减少了基础护理工作，减轻了护士工作强度，护士有更多时间与患者直接进行沟通，改善了患者心理状态，树立了战胜疾病的信心，使患者更好地配合手术，减少了术后并发症的发生，缩短了住院时间。因此，对胸腔镜手术实施心理护理、术前指导、术后护理，对手术及术后康复都大有益处，是疾病康复的关键因素〔5〕，值得临床应用。

参 考 文 献

[1] McKenna RJ， Houck W， Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1， 100 cases. Ann Thorac Surg，2006，81（2）：421-425.

[2] 刘伦旭，车国卫，蒲强，等.单向式胸腔镜肺叶切除术.中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：156-158.

[3] 秦智利.电视胸腔镜下肺叶切除术围手术期护理.医学理论与实践，2011，24（2）：215-216.

[4] 靳海荣.21例单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术后护理分析.实用临床医药杂志，2010，14（8）：44-45.

[5] 吕倩影，于晶晶.胸腔镜手术围手术期护理.护理实践与研究，2009，6（16）：46-47.