25例胆总管探查术后一期缝合胆总管的临床体会

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【摘要】目的探讨胆总管探查术后一期缝合胆总管的治疗效果。方法对25例胆总管探查术后一期缝合胆总管的病例进行临床分析。结果25例均未发生胆瘘，患者恢复快，节省住院费用，其效果优于T管引流。结论胆总管探查术后一期缝合胆总管是安全可行的，值得在临床工作中推广应用。

【关键词】胆总管探查术后；一期缝合胆总管

我院于1999年1月至2005年12月对25例胆总管探查术后采用胆总管一期缝合，不常规行T管引流，术后患者恢复快，未出现严重并发症，取得了很好的效果。现报告如下。

1临床资料

1．1一般资料本组病例共25例，其中男17例、女8例，年龄24～65岁，平均年龄40．3岁，年程2月至20年不等。主要临床表现为腹痛、发热、黄疸等，合并胆囊结石20例。术前肝功能血清胆红素增高18例，转氨酶增高20例，白蛋白≥35 g/L 25例，合并糖尿病10例。本组25例均为择期手术，其中10例为急性发病，先予以抗感染、护肝、解痉等非手术措施，待征状控制后行择期手术。25例均行B超检查，10例行CT、MRI检查。

1．2手术适应证及手术方法术前常规行B超、CT等检查，以期明确结石位置、大小及数目，作好各项术前各项准备。采用静脉复合结合连续硬膜外麻醉。根据患者情况选择右腹直肌旁切口或右肋缘下切口，进腹后先探查以明确肝外胆道结石存在及其部位，胆道扩张程度。常规切除胆囊，剪开肝十二指肠韧带，细针注射器穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，“1”号丝线缝合胆总管作为牵引，于两牵引线间挑开胆总管前壁，长度以结石大小而定，一般在3以内，取净结石，以胆总管下端能通过3号胆道探子，证实通畅无狭窄，再经纤维胆道镜证实通畅无结石残留后，用5～0可吸收线一期间断全层缝合胆总管切口，外直接涂以医用OB胶或将滴有OB胶的明胶海棉黏附于胆总管切口，常规于Winslow孔处置一引流管。术后抗感染及对症等处理。

1．3结果本组患者均治愈出院。引流管于3 d左右拔出，无1例发生胆瘘，住院天数为7～10 d。患者术后复查患者血清胆红素及转氨酶基本恢复于正常范围。出院后随访3个月至1年复查B超未发现胆总管结石复发。

2讨论

自Kehr1889年首先使用胆道探查及T管引流后，此方法一直作为经典术式常规使用。T管引流可降低胆道内压，减轻Oddis括约肌的水肿，促进炎症的消退。另外术后还可经过T管行逆行造影，经瘘道胆道镜取石等。这些使T管引流具有许多优越性，但同时也有下列不良后果:①引流造成大量体液和消化酶的丢失，影响食欲及术后恢复;②为补充损失的体液，需增加输液量、时间和费用;③T管作为异物可刺激胆道引起炎征，甚至缺血坏死，继发胆道狭窄，结石复发;④拔管须在2周以上，若放置不当可导致胆道梗阻，还可发生T管脱落、胆瘘、胆汁性腹膜炎，甚至拔管困难［1，2］。近年来随着术中造影、胆道镜、腹腔镜技术的发展，在胆总管切开取石后行胆管一期缝合避免了T管引流的不良并发症，减轻了患者痛苦，缩短住院时间［3，4］。很多学者经过研究认为只要严格掌握适应条件，一期缝合效果优于T管引流，其不良反应并无增加。认为胆总管探查术后一期缝合胆总管其适应证为：①肝外胆管结石，术中证实无结石残存。②胆管下端通畅无狭窄。③胆道无急性炎症。在实际工作中应严格掌握适应证，首先要选择好病例，对于合并有肝内胆管结石者，由于在术中结石不易取净，术后残存结石可排至胆总管引起不全梗阻，造成胆道内压增加，极易发生胆瘘，产生严重后果，因此合并有肝内胆管结石者不应采用一期缝合。其次由于一期缝合胆总管后，胆道内压对切口缝合处压力较大，发生胆瘘的可能性较放置T管为大。故对胆总管切口的缝合要求较高，我们采用5～0可吸收线间断全层缝合，针距和边距分别为2及1．5，缝线适当收紧，以切口闭合为准。同时缝合处涂以医用OB胶。医用OB胶是一种吻合胶，具有吻合、收缩、粘连等作用，可起预防胆瘘的作用，还可弥补缝合时的缺陷［5］。同时也要保证腹腔引流管的通畅性及可靠性，确保能将所渗漏的胆汁引出腹腔，以期避免发生胆汁性腹膜炎及再次手术。

胆总管探查术后一期缝合胆总管由于无T管引流，胆汁流入肠道，有利于维持水电解质平衡以及促进肠道内营养的吸收；还可保持胆管内压力，使Oddis括约肌开放，减少炎征黏连机会［6］。同时由于未放置T管，避免了拔T管后引起胆漏的风险，还杜绝了长期带T管引起的不适，利于患者康复。由于病程缩短，减少了住院时间，也相应减轻了患者的经济负担。综合上述我们的体会是只要掌握好适应症，注意术中、术后问题的处理，胆总管探查术后一期缝合胆总管是安全可行的，值得在临床工作中推广应用。

参考文献

1李东明，梁力建.拔Ｔ管胆瘘６例分析.中国实用外科杂志，1997，17（4）：236．

2刘俊，刘绍彬.T管放置不当致胆道梗阻2例.腹部外科，2002，15（6）：364．

3陈安平，鲁美丽，刘安，等.腹腔镜胆总管探查即时缝合的临床应用―附35例报告.消化外科，2003，2（5）：343-346．

4蔡烈，陈志武，侯永乐，等.胆总管切开取石后一期缝合胆总管的临床分析.临床外科杂志，2004，12（6）：388.

5刘朝晖，朱智辉，谢开汉，等.腹腔镜胆囊切除术中使用OB胶预防胆漏37例报告.中国内镜杂志，2003，9（10）：71-72．

6刘朝晖，侯小龙，朱智辉，等.胆囊切除术后胆漏的处理体会.肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：209-210．

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