含莫西沙星方案治疗耐多药肺结核32例临床观察
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肺结核是人类传染病的主要疾病之一。耐药结核病，尤其是耐多药结核病（MDR-TB）的日益增多，对结核病的控制，造成严重威胁[1]，为观察莫西沙星（Mfx）联合其他抗结核药物治疗MDR-TB效果，将2010年3月～2011年5月住院患者中符合MDR-TB条件的32例进行观察治疗，报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男23例，女9例；年龄16～79岁，平均43.6岁；病程1～5年17例，6～10年12例，11～15年2例，最长1例21年。32例均为继发性肺结核，伴有空洞18例，结核性胸膜炎13例。
选例标准：选择对异烟肼（H）和利福平（R）产生耐药或对基本抗结核药中的两种或两种以上产生耐药者；不规则治疗且长期排菌者；初治肺结核化疗1年仍菌阳者；初治肺结核菌阳阴转后又复阳者。
耐药试验结果：用改良罗氏培养基，按1984年全国结核药细菌学学术会议制定的统一标准和检验规程进行[2]。结果菌型鉴定均为结核分枝杆菌。耐2药17例（H、R），耐3药10例（H、R、S），耐4药4例（H、R、S、E），耐5药1例（H、R、S、E、K）。以上符合1条且即可选入本组。既往用药情况：所选病例全部用过H、R和链霉素（S），部分患者选择配合应用吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），利福喷丁（L），对氨基水杨酸钠（Ps），卡那霉素（Km），丁胺卡那霉素（Amk），丙硫异烟胺（Pto）。经过规则化疗的仅9例（28.1%），其余高达71.9%未经过规则化疗。
治疗方法：将32例患者随机分为两组，治疗组17例方案：3ML2ZEPtoAmk/6L2ZEPto/3L2ZEPto；对照组15例方案：3L2ZEPtoAmk/6L2ZEPto/3L2ZEPto。进行全程督导，疗程12个月。对满疗程痰菌阴转者随访2年。用药剂量与方法：莫西沙星（Mfx）0.4g，1次/日口服，利福喷丁（L）0.45g（体重>50kg 0.6g），2次/周口服（早餐前），吡嗪酰胺（Z）0.5g，3次/日口服，丙硫异烟胺（Th）0.2g，3次/日口服，丁胺卡那霉素（A）0.4g，1次/日静滴，乙胺丁醇（E）0.75g，1次/日口服。
观察项目：①一般情况：治疗前及治疗开始后每月记录体重、咳嗽、咳痰、发热等情况。②常规化验检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、治疗开始前检查1次，治疗中每个月检查1次。③痰结核分枝杆菌检查：治疗前连续痰找抗酸杆菌3次，治疗中每个月末痰找抗酸杆菌连续3次，每3个月痰结核菌培养1次并作药敏试验。④影像学检查：治疗前胸部CT扫描，治疗中每3、6、12个月末各胸部CT扫描1次，每次CT片均记录病灶范围、大小以及空洞直径（cm）。⑤药物不良反应：密切观察并详细记录药物不良反应，包括胃肠道反应、肝、肾功能、白细胞变化。
疗效判断标准：⑴痰菌标准：痰菌阴转按照《结核病诊断细菌学检验规程》（中国防痨协会编，1995）规定标准执行[3]。痰细菌学要以连续两个月抗酸杆菌涂片和培养阴性不再复阳，作为阴转标准。⑵肺部病灶疗效判断标准：依照1982年全国结核病防治学术会议修订标准执行[4]。①显著吸收：肺部病灶吸收≥原病灶总面积50%；②吸收：肺部病灶吸收
统计学处理：数据采用SPSS11.5版本软件进行处理，X2检验，以P
结 果
退组：治疗4个月时观察组1例因病情恶化，治疗无效死亡；统计学处理按31例计算。
两组痰菌阴转情况：12个月时观察组痰菌阴转率100%（16/16），明显优于对照组的46.67%（7/15），两组差异有高度统计学意义（X2=11.50，P
两组病灶吸收情况：经X线及CT检查，12个月时观察组病灶吸收率93.75%（14/16），明显优于对照组的46.67%（7/15），两组差异有高度统计学意义（X2=9.36，P
不良反应：满疗程时观察组的胃肠道反应率12.50%（2/16），肝肾功能损害率18.75%（3/16），明显低于对照组的40.00%（6/15）和46.67%（7/15），两组差异有统计学意义（X2=9.81，P
讨 论
MDR-TB的治疗是目前结核病控制的一个难题，其治疗费用高，治愈率低，病死率高，对健康及公共卫生问题造成极大威胁。莫西沙星作为新的氟喹诺酮类药物，已被证实有较强的抗结核作用。氟喹诺酮类药物在痰、支气管黏膜、肺等组织的药物浓度超过血药浓度；可穿透细胞，进入细胞内，杀灭巨噬细胞内耐药菌。并且连续投药无蓄积倾向[5]。莫西沙星具有抑制结核分枝杆菌的DNA旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ作用，从而抑制细菌DNA复制、转录和修复过程，对结核杆菌等也显示有较强的抗菌活性，且具有消化道吸收好、组织分布好、渗透性强、消除半衰期长、生物利用度高等优点，为现今耐多药结核病治疗中有希望的抗结核药物。MFX对耐多药分支杆菌有良好的抗菌作用，已成为MDR-TB化疗的首选药物。光毒性与喹酮环第8位点卤素的取代相关，有一些喹诺酮类药物因为光毒性终止实验，而另外一些因此限制了它们的应用，然而莫西沙星第8位点由甲氧基取代，动物实验证明了这种化合物没有光毒性，并在一项双盲人类实验中被证实[6]。由于不受质粒介导机制的影响，因而与其他抗结核药物之间无明显交叉耐药性，为耐多药肺结核探索一条新的治疗途径。国外的临床研究表明，含莫西沙星的抗结核治疗与使用一线抗结核药物相比，不良事件发生率基本相同，说明其在治疗结核病时是安全有效的[7]。本文结果亦表明，治疗组与对照组相比有显著差异，说明含莫西沙星方案可提高痰菌阴转率、病
变吸收率，显示其良好的抗结核作用，而药物不良反应无明显增加，其疗效是确切、安全的。
参考文献
1 李丞民，王苏民.耐药结核病流行趋势[J].中华结核和呼吸杂志，2000，11（23）：71.
2 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中国防痨杂志，1996，18：28.
3 Fox W.The current status of short course chemotherapy[J].Bullint Union Tuberc，1978，53：268-270.
4 中华医学会结核病学会.肺结核化学疗法[J].中华结核和呼吸杂志，1982，6：381-384.
5 毕经瑞，邱兴屹.左氧氟沙星治疗复治肺结核疗效观察[J].吉林医学，2003，24：352.
6 聂玉生，梁瑞斌，温冬梅，等.四种氟喹诺酮类药物在治疗复治耐多药肺结核对比研究[J].中国防痨杂志，2004，26（1）：5.
7 张明怡.氟喹诺酮类药物的抗结核杆菌作用及临床应用[J].中国药师，2007，10（9）：889-900.