不同内固定治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折的疗效对比

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摘 要 目的：比较研究锁骨钩钢板与常规克氏针钢丝张力带方法治疗肩锁关节全脱位或锁骨远端骨折的临床疗效。方法：将70例肩锁关节全脱位或锁骨远端骨折患者分成两组，分别行锁骨钩钢板与克氏针钢丝张力带内固定治疗，分析其临床效果及其并发症。结果：锁骨钩钢板治疗组在并发症发生率及治疗效果上明显优于钢丝张力带治疗组，并发症发生率分别为12%、28.5%，优良率分别为：88%、71%，P

关键词 锁骨钩钢板 钢丝张力带 肩锁关节全脱位 锁骨远端骨折 疗效评价

目前对肩锁关节全脱位或锁骨远端骨折治疗方法很多，2001年1月～2012年4月使用克氏针钢丝张力带与锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折或肩锁关节全脱位患者70例，总结了临床效疗，并作了比较研究，现就其结果报告如下。

资料与方法

2001年1月～2012年4月收治锁骨远端骨折或肩锁关节全脱位患者70例。肩锁关节脱位全为Tossy Ⅲ型，锁骨远端骨折全为Neerr Ⅱ型病例。其中早期张力带固定组（2001年1月～2010年1月）45例：本组男30例，女15例，平均年龄31.5岁。本组均行克氏针钢丝张力带内固定。后期锁骨钩钢板固定组（2010年1月～2012年4月）25例，男16例，女9例，平均年龄30.5岁。其中4例为张力带固定失败，骨折再移位或再脱位后再次手术；1例为两次张力带失败后再次手术；2例为陈旧性全脱位，均无合并血管及神经损伤，本组均行锁骨钩钢板内固定。

固定材料：克氏针钢丝张力带组用1.8mm不锈钢克氏针及各种型号的AO钢丝。锁骨钩钢板组用钛合金钩状钢板，长度6孔或7孔，分左右型（图1）

手术方法：①克氏针钢丝张力带固定手术方法：患者仰卧位，伤侧肩部垫高，切口自肩峰外缘经肩锁关节至锁骨外侧段，肩锁关节脱位者必要时可弧行延伸至喙突下。显露骨折或脱位后，对锁骨外侧端骨折，将骨折复位满意后，取粗细合适之克氏针，自肩峰外侧缘由外下向内上钻入，贯穿肩锁关节和骨折线后，于距骨折线约2cm之近段锁骨后上缘钻出。对肩锁关节脱位者，应先仔细解剖出肩锁韧带和喙锁韧带，分别将两韧带各用7号丝线缝合3～4针，暂不打结。将肩锁关节复位，应使其锁骨端略低于肩峰端，依上法钻入克氏针，尽量使克氏针穿过肩锁关节中央，由锁骨远端后上缘钻出。取AO钢丝绕过克氏针两端，呈“8”字型交叉经过骨折线和肩锁关节上面，收紧后于肩峰后上缘打结。克氏针两端折弯埋于皮下。这时再将缝合肩锁韧带和喙锁韧带之缝线收紧打结，并仔细修补肩锁关节关节囊和周围软组织。再将斜方肌和三角肌的边缘在锁骨和肩峰作褥式修复，分层缝合。术后三角巾悬吊患肢，视内固定稳固情况指导患者进行功能锻炼。②钩状钢板固定手术方法：患者仰卧位，患侧肩胛部垫板，于锁骨外1/3上方放置钢板，钢板的钩紧贴肩峰的骨膜插至肩峰下，将患肢稍外展，使肩锁关节或骨折端完全复位，于锁骨上钻5～6个孔用螺丝钉将钢板固定于锁骨上，另外钢板上有一侧孔，可用1枚螺丝钉固定到喙突上，增强稳定性（图2右）。然后按克氏针钢丝张力带手术同样的方法修复软组织，术后不需要外固定，3天后即行肩部外展、上举功能锻炼。手术前后典型X线片见（图2、3）。

疗效判断标准：①优：肩部外观正常，无畸形，活动无痛及压痛，恢复受伤以前的工作，X线片示肩锁关节间隙正常，无融合及创伤性关节炎征象。②良：肩部外观正常，无明显畸形，肩关节活动无障碍，劳累后有不适或轻微疼痛，X线片示关节间隙正常，无明显创伤性关节炎征象。③中：锁骨肩峰端稍向上突起，压痛，肩关节上举受限，疼痛，X线片示关节面不平整，稍模糊。④差：肩部外观明显畸形，活动受限，疼痛较重，X线片示关节间隙变窄，模糊，呈创伤性关节炎改变。

结 果

克氏针钢丝张力带组45例，随访6～18个月，平均9.2个月，钩状钢板组25例，随访6～20个月，平均10个月。比较两组患者的手术效果，包括各种手术并发症发生率，作t检验。结果张力带固定组并发症多且复杂，大多为多种并发症同时发生，与钩钢板组存在明显差异，P

讨 论

肩锁关节脱位（包括陈旧性脱位）多由外力自肩上部向下冲击肩峰部或跌倒时肩部着地引起，可分为全脱位与半脱位[1]，Tossy等分为Tossy Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[2]，肩锁关节全脱位相当于Tossy Ⅲ型。锁骨远端骨折常为直接暴力引起，Neer Ⅱ型不稳定骨折表现肩峰骨折并喙锁韧带断裂引起的肩锁关节全脱位，Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，该类骨折的移位形式与肩锁关节全脱位类似。肩峰及远端锁骨骨折块受前臂重力作用向下移位，而近端锁骨则由于受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉向上移位。两者治疗上目前多主张手术复位固定及修复断裂的韧带促进早期愈合。常规手术方法多种多样，主要有克氏针张力带、张力钢丝带、锁骨钩钢板等方法。早期最常用的方法为克氏针张力带内固定，近几年由于内固定材料发展迅速，锁骨钩钢板的应用较普及。

张力带原理是用工程原理将有偏中心负荷的骨的凸侧的张力转化为压力，这种压力持续向下压迫锁骨的张力，消除骨折和脱位断端的剪力，使其始终保持密切地结合。而收紧的钢丝限制了克氏针的移动，从而防止了克氏针松动退出的发生。属于肩锁关节的复位固定的静力学重建方法[3]，由于肩锁关节是微动关节，上肢的活动必然引起肩锁部内固定克氏针的微动，长时间的应力作用于肩锁部必然会出现内固定克氏针的松脱。由于存在该缺点，本组治疗优良率71%，本组并发症多且较复杂，大多为多种并发症同时发生。总结其发生率28.5%。主要为肩峰骨折、内固定松脱、疼痛性关节炎。其中内固定早期松脱12例（26.7%），肩峰骨折7例（15.6%），多发生于年轻体壮肌肉发达者。肩峰骨折考虑由于两方面原因造成的：①由于肩关节早期功能锻炼时锁骨产生一个巨大的向上分离应力，患者肌肉发达，胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌肌力强大，而刚修复的喙锁韧带和关节囊又不足以分担负荷，巨大的应力集中在克氏针与肩峰接触的界面上，因而易造成骨折；②手术操作过程中穿入肩峰的克氏针未能遵循低位进针的原则，进针的位置较表浅，使支撑在克氏针上方的骨质过薄，在肩关节早期功能锻炼时，故容易引起骨折。由于肩锁关节的微动应力作用于骨折端而出现骨折不愈合，本组有2例（6.7%）。另外，本组有9例出现不同程度的疼痛，考虑由于克氏针穿入时损伤关节面软骨盘，以及因术后长时间制动肩锁关节退变而出现创伤性关节炎所致。此外，还有一系列的并发症，如由于内固定松脱后引起一系列的不适，如局部有异物感、肩关节外展时出现大结节与克氏针相撞击等等。

锁骨钩钢板是根据肩锁关节的解剖及生物力学特点而设计的一种新型内固定器械，考虑到肩锁关节向上分离的瞬间负荷及疲劳负荷比较大，选用钛合金作为材料。它通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩，有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转三个方向的移动，但只是维持一种相对的固定，与克氏针钢丝张力带将关节作绝对的刚性固定不同，它属于肩锁关节复位固定的动力学重建方法。它允许钢板的钩在肩峰下作轻微的滑动，这样既有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复，维持关节稳定的同时又能保留关节的功能，减少关节的疼痛、创伤性关节炎的发生，有助于早期的功能恢复。故在临床上其并发症明显较张力带组少。本组有效随访25例，术后优良率88%，明显高于克氏针钢丝张力带组71%（P

另外，锁骨钩钢板固定肩锁关节全脱位或锁骨远端骨折，由于牢固的内固定，患者可以行早期肩关节活动，省去复杂的制动，减少关节不稳的时间。Henkelt等报道锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位89.5%患者完全恢复正常工作生活，常规手术后需2～3周的制动，锁骨钩钢板固定无需制动，术后0～3天恢复关节活动，对减少三角肌萎缩，增加肩关节的活动度起重要作用。

总结了经验：对于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折、Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，肌肉发达、体力劳动，以及其他手术方法失败的病例，尽量使用锁骨钩钢板固定，而对于体格瘦小，肌力较弱，经济条件较差，可以适当考虑使用克氏针张力带内固定。

参考文献

1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，12（6）：1919-1920.

2 Tossy JD，Newton CM，Sipmond HD.Acromioclavicular separations：useful and practical clarification for treatment[J].Clin orthop，1963，28：111-119.

3 Monig SP，Burgerl，et al.Treat ment of complete acromioclavicular dislocation：present indications and surgical technique with biodegradable cords[J].[German].International.Journal of Sports Medicine，1999，11，20（8）：560-562.