股骨转子间骨折的手术治疗
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摘 要 目的：探讨不同类型股骨转子间骨折手术治疗方法和不同内固定术式的适应证。方法：根据Evans分型，分别应用多根针、空心钉、动力髋（DHS）、股骨近端解剖钢板、股骨近端带锁髓内钉（PFN）、人工股骨头置换术，治疗股骨转子间骨折共计85例，并进行回顾性分析。结果：3个月～2年随访，全部病例骨折愈合，根据黄公怡疗效评定标准，优49例，良31例，差5例，优良率94.12%。结论：股骨转子间骨折手术治疗应根据骨折的不同类型，结合病人的具体情况而选择不同的内固定方式，均可取得较好疗效，手术应以简单有效为原则。
关键词 手术治疗 不同内固定方式 股骨转子间骨折
资料与方法
2001年1月～2007年8月收治股骨转子间骨折患者85例，男53例，女32例；年龄35～83岁，平均56岁。其中60岁以上的老年人48例，并存心脑血管病23例，糖尿病13例，慢支肺气肿8例。合并多发骨折15例，脑损伤11例。致伤原因：交通事故伤21例，建筑伤29例，摔伤35例。伤后至手术时间3小时～23天，平均5天。按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型26例，Ⅳ型23例，Ⅴ型16例。应用多根针4例，空心钉9例，动力髋（DHS）26例，股骨近端解剖钢板32例，股骨近端带锁髓内钉（PFN）10例，人工股骨头置换术4例。
手术方法：根据骨折部位按Evans分型，分别按以下方法手术治疗。
多根针、空心钉固定：应用于Ⅰ型和Ⅱ型骨折。对无移位骨折入院做有关检查后急诊手术，移位者行牵引数日复位后手术。局部麻醉或连续硬膜外麻醉，在X线机或C型臂监控下，于大转子下2～3cm处，经皮击入3根（骨质疏松者用4根）3.5cm骨圆针固定，3根针正位上平行，侧位交叉，钢针尖部于股骨头软骨下0.5cm。应用空心螺钉固定则按上述方法钻入3根导针，尖刀分别沿导针刺开皮肤皮下组织，空心钻沿导针钻孔，安装空心螺钉，钉尖部于股骨头软骨下0.5cm，活动髋关节无异常后拔出导针，缝合皮肤各1针。
动力髋（DHS）、股骨近端解剖钢板固定：DHS应用于Ⅰ型Ⅱ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折，股骨近端解剖钢板应用于Ⅴ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折以及转子下骨折。本组病例骨折多有移位，经牵引数日复位后手术。我们应用髋关节股骨上段改良w-j切口，显露骨折部大转子及转子下骨皮质，对位置不良的骨折再次复位后，要求进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质完整稳定的原则下，选用DHS或股骨近端解剖钢板固定。DHS固定首先应用颈干角定位器钻入定位导针，经X线正侧位透视满意后，钻孔、安装DHS固定。应用股骨近端解剖钢板则要求上端及蛇型部分最少有3枚螺钉进入股骨颈深部股骨头软骨下0.5～1cm处，蛇型部分斜向内下的螺钉应穿透小转子上骨皮质。固定完毕行X线透视见位置良好，缝合伤口。
股骨近端带锁髓内钉（PFN）固定：应用于Ⅲ型和Ⅳ型粉碎性不稳定性骨折。硬外或全身麻醉，取半侧卧位，转子上狐行切口约5cm长，分开臀中肌，触及大转子尖部，在转子尖前内侧应用开口器钻开骨质，扩髓，选用合适型号的近端带锁髓内钉插入，安装股骨颈主钉及髋螺钉、远端锁钉。对术前不能复位者，则应用髋关节股骨上段改良w-j切口整复骨折后再行固定，要尽力保护好骨块相连的软组织。
人工股骨头置换术：硬外或全身麻醉，仍应用髋关节股骨上段改良w-j切口，切口稍偏上，切除头颈部，修整好股骨颈基底转子处骨质，必要时可将转子处骨块先固定，其余同一般人工股骨头置换术。
术后处理：常规应用抗生素，老年患者手术3天后应用活血药及低分子右旋糖酐、复方丹参等5～7天，防止下肢血栓发生。术后1天进行足、踝关节和小腿肌肉舒缩锻炼，3天可取半卧位，拆线后行股四头肌舒缩锻炼。稳定性穿防旋鞋2～4周，动力髋（DHS）、股骨近端带锁髓内钉（PFN）组中粉碎性不稳定性骨折，术后行石膏托固定4～6周后可在床上或房间做下肢垂直用力锻炼、不负重下床活动，定期每月复查X片，观查骨折的位置和愈合情况，循序渐进地进行负重、行走锻炼。
结 果
本组随访3个月～2年，平均１年。全部病例骨性愈合，骨折临床愈合平均时间4个月。其中4例粉碎不稳定性骨折由于负重过早而出现轻度髋内翻畸型（PFN上端主锁钉切出股骨颈1例、DHS主钉切出股骨头颈2例、股骨近端解剖钢板螺钉松动断钉1例），1例引起钢板断裂（DHS）经2次手术植骨愈合。术后肺部感染1例，无1例伤口感染，无下肢血栓发生。根据黄公怡［1］疗效评定标准，优49例，良31例，差5例，优良率94.12%。
讨 论
内固定术式的选择：应根据Evans分型并结合具体病人的特点而决定手术方式。多根针、空心钉、股骨近端解剖钢板、动力髋（DHS）、股骨近端带锁髓内钉（PFN）、人工股骨头置换术治疗骨转子间骨折，相对而言是由易到难，由简单到复杂的手术过程，在达到同样治疗效果的前提下，选择相对较简单的手术方式是手术治疗的原则。对老年患者，目前国内外学者采用人工假体置换，从而使病人早期下床负重行走，减少并发症发生率及死亡率［2］。遵循以上原则，我们一般按如下方法选择：①Ⅰ、Ⅱ型骨折特别是合并严重内科疾病的患者应用多根针、空心螺钉固定，有骨质疏松者可用动力髋（DHS）、股骨近端带锁髓内钉（PFN）。②Ⅲ、Ⅳ型骨折，大粗隆外侧皮质较完整无严重内科疾病的患者应用动力髋（DHS）固定，外侧皮质不完整者应用股骨近端带锁髓内钉（PFN）。③Ⅲ、Ⅳ型骨折线位于转子之间骨折近端块较大及Ⅴ型骨折应用股骨近端解剖钢板固定。④对60岁以上，有心脑肺并发症，须尽快离床活动行走的病人，小转子股骨矩骨质完整病例行骨水泥型双极人工股骨头置换术。
不同方式的内固定治疗转子间骨折，只要适应证选择得当，同样能得到良好的效果。我们认为手术应以简单有效为原则。DHS、股骨近端解剖钢板固定、PFN相对手术较大，对老年患者合并严重心脑肺肾等重要脏器并发症而功能失代偿时，应为禁忌。此类如有适应证，应用多根针、空心螺钉固定。严重粉碎性不稳定性骨折又合并严重骨质疏松者，术后仍需卧床较长时间，手术意义不大。DHS内固定手术伤口暴露大，手术时间相对较长，术中失血多较多，主螺钉较粗影响股骨头血供，有继发股骨头坏死之危险，抗旋转力差，主螺钉力臂较长可引起切出，断钉断板，不利于早期活动，其对中老年患者无严重骨质疏松并发症、手术耐受力强者较为适用［3］。PFN是治疗转子间骨折的一种较好内固定方法，特别适用于各种不稳定性骨折。股骨近端解剖钢板固定，由于股骨头、颈部用3枚拉力螺钉固定，相对前二者手术创伤较小，操作也相对简单，无继发股骨头坏死之危险，也无切出股骨头、颈之弊端。只要术中操作得当，术后正确指导康复锻炼，股骨近端解剖钢板也不失为治疗转子间骨折的一种较好内固定方法。
应注意的几个问题：①应用手术切开内固定，术前牵引很重要，骨牵引3～5天多数病例能达到满意复位，这样减少了术中因复位骨块而骨膜软组织剥离过多，最大限度保护好骨折局部的血液循环，对骨折的愈合是有利的。②对于术前难于复位的粉碎性不稳定性骨折，有多个骨块时，在先用钢丝、拉力钉做附加固定的基础上，再用钢板、髓内钉固定，如骨折在钢板螺钉固定的范围则取掉附加固定，否则保留附加固定，这样能加强骨折的稳定性，有利于骨折的愈合。③小转子移位术中的处理：在患者一般状况良好情况下术中尽量使其复位，并应用钢丝或拉力钉固定，对术后骨折愈合和患肢功能恢复是有利的。④对粉碎性骨折或有骨质缺损及其他估计骨折较难愈合的病例，术中可取髂骨块行植骨术。
参考文献
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4:349.
2 范少地，钟桂午，许建中.手术与非手术治疗超高龄股骨粗隆间骨折减少并发症及恢复关节功能的远期疗效分析.中国临床康复，2002，6（16）：2394.
3 曹俊培，王哲军，饶根云，等.股骨粗隆周围骨折的内固定治疗. 骨与关节损伤杂志，2007，22（6）：495.