糖尿病自我管理之口服药物治疗

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第42届欧洲糖尿病协会年会上，欧洲糖尿病协会和美国糖尿病学会联合了最新的2型糖尿病治疗共识，建议在改善生活方式的同时，服用二甲双胍。这一观点突破了2型糖尿病传统治疗的推荐流程，将二甲双胍的应用提前，放在了糖尿病治疗的第一步。这也从某种程度上说明，口服降糖药在糖尿病治疗方面有着相当重要的意义。

两大类药，要了解

所谓口服降糖药，就是指经口服用后有降糖作用的药物，主要指西药。目前临床上常用的口服降糖药包括两个大类。

第一大类是胰岛素促泌剂 就是能够促进胰岛素分泌的口服降糖药，又包括2个小类，分别是磺脲类和格列奈类。

磺脲类：它的主要作用是刺激胰岛素分泌，降糖作用为中等偏强。属于磺脲类的药品，按每片剂量从小到大包括格列美脲（如亚莫利）、格列本脲（如优降糖）、格列吡嗪（如美吡达、瑞易宁、迪沙片）、格列喹酮（如糖适平）、格列齐特（如达美康）、甲磺丁脲（如D860）等。其中，格列美脲和格列本脲作用最强，格列喹酮可用于糖尿病肾病患者，格列吡嗪作用快而短，格列齐特作用时间较长，甲磺丁脲价格便宜，各有特色。

格列奈类：是另一种胰岛素促泌剂，作用特点与磺脲类稍有差别，发挥疗效较快，包括瑞格列奈（如诺和龙）和那格列奈（如唐力）。

第二大类是非胰岛素促泌剂 它们不刺激胰岛素分泌，而是通过其他机制发挥降糖作用。属于这类口服降糖药包括3个小类：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂和格列酮类。

双胍类：主要是通过降低食欲，减少糖类的吸收，还能一定程度上增强胰岛素敏感性。双胍类比较适合于较胖者服用，降糖强度也属中等。这类药物包括苯乙双胍（如降糖灵）和二甲双胍（如美迪康、迪化糖锭、格华止），降糖灵价格便宜，二甲双胍不良反应小。

葡萄糖苷酶抑制剂：它的作用与前两种不太一样，主要是抑制糖类的分解，延缓葡萄糖的吸收而降低餐后血糖。此类药物包括伏格列波糖（如倍欣）和阿卡波糖（如拜唐苹和卡博平）。

格列酮类：可在多个层次增强机体对胰岛素的敏感性，减轻机体胰岛素抵抗，所以原来被称为胰岛素增敏剂。此类药物包括罗格列酮（如文迪雅）和吡格列酮（如瑞彤）。

合理选择5原则

选择口服降糖药有以下几个原则――

病型：1型糖尿病患者只能用双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂或者格列酮类3种降糖药， 2型糖尿病患者5种降糖药均可以服用。

血糖高低：血糖较高者用较强或者作用时间较长的降糖药物，反之则用作用比较平和的药物。

胖瘦：较胖的人首选双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂或者格列酮类降糖药，偏瘦者首选磺脲类或格列奈类。

年龄：年长者在服用强效、长效或者降糖灵等药物时须加小心。

肝肾功能：肝肾功能不好者在用强效或长效降糖药时要留心，而且最好不要用降糖灵。

服药时间，要遵守

从效果来看，各种口服降糖药都以餐前服用效果更好。也就是说，于进餐前在体内准备一个适宜药物发挥作用的环境，使餐后血糖不上升，当然要比让血糖先上升，然后再把它压下来要好。所以，如果没有什么不良反应，各种口服降糖药都应餐前服用。

磺脲类和双胍类降糖药以餐前10～30分钟服用较合适。葡萄糖苷酶抑制剂是要求餐前服用的，餐后再吃效果较差，其中阿卡波糖以在吃第一口饭前嚼碎服用效果更好，倍欣则不必嚼碎服用。

值得一提的是，有些口服降糖药服用后会有一些不良反应，包括胃肠道刺激症状，如胃部不舒服、食欲不振、腹泻等。双胍类降糖药胃肠道刺激症状可能比磺脲类更明显，特别是降糖灵，可能会引起口中有一种金属味道，还可引起恶心、呕吐、腹痛等。如果有这类不良反应，双胍类降糖药可放在餐后再服。一种药效果好不好，除了其降糖作用强不强，也包括不良反应大不大。餐后服用疗效虽然可能不及餐前，但总比不吃为好，而且不良反应一般较小。

联合用药，有讲究

一种药加倍，不如两种药搭配。经常遇到这样的情况：一种口服降糖药疗效不佳，必须加上另外一种或两种。实际上，两种不同的药物之间往往有互补作用，因为它们发挥药效的方式和环节不同，作用特点和时间上能互相补充，往往有1加1大于2的功效，其效果也往往超过把一种药剂量加倍的做法。笔者把这种情况总结为“一种药加倍，不如两种药搭配”。所以一种药物每天3片如效果不佳，加到每天6片，作用一般也不会翻番，最好是加用另外一类药物中的一种。

实际使用当中，各种口服药之间都可以搭配使用，如磺脲类加双胍类，双胍类加葡萄糖苷酶抑制剂，葡萄糖苷酶抑制剂加磺脲类，磺脲类加双胍类再加葡萄糖苷酶抑制剂。以上各种药物还可与格列酮类药物搭配。此外，各种或者多种口服降糖药也可以与胰岛素同时使用。

不主张将同一类药物一起服用。目前，多数医生不主张将同一类药物中的两种药物同时使用，如两种磺脲药放在一起或者两种双胍类药物放在一起使用。因为把两种同一类的药物同时使用，可能会引起它们之间的竞争，增加的主要是不良反应，而不是它们的降糖效果。比如，格列奈类降糖药与磺脲类降糖药都是胰岛素促泌剂，一般不主张合用。

不良反应，正确看

有些人看了口服降糖药的说明书后十分紧张，因为上面说了，口服降糖药有影响肝、肾功能的可能，其实大可不必如此。可以说，任何一种口服药都是要经过肝脏和肾脏的代谢、解毒，最终要经过肾脏和肝脏排出，用药肯定会增加肝脏和肾脏的负担。另外，药物本身就是“以毒攻毒”，完全没有不良反应的药可以说是不存在的，口服降糖药也是如此。

但是必须认识到，血糖控制不好对肝脏和肾脏的损害要比药物本身的不良反应大得多，该吃的药就必须吃。此外，肝脏和肾脏的储备功能都很大，只要肝脏和肾脏没有什么大问题，转氨酶或者肌酐、尿素氮不太高，除了降糖灵之外，其他降糖药都可以服用，不会对肝、肾有多大的影响。当然，在服用药物的过程中，必须定期监测肝、肾功能，肝、肾功能本来较差的患者应选用对肝、肾影响较小的口服降糖药。

口服治疗，有禁忌

临床发现，口服降糖药治疗也不是所有患者都适合。不宜使用口服降糖药的情况很多，有些是绝对不能用，有些只是相对不能用，或者用时要相当小心。这些情况包括：

1型糖尿病患者不宜单用口服降糖药，特别是不能单用磺脲类和格列奈类降糖药。当然，对1型糖尿病患者来说，双胍类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、格列酮类药物与胰岛素合用还是很有效的。

糖尿病孕妇应一律停用口服降糖药，以免血糖控制不佳，引起胎儿发育的异常。因为口服降糖药能通过乳汁排泄，所以哺乳期也不要服用口服降糖药。尽管美国已经突破这个禁忌，但中国的糖尿病指南还没说口服降糖药能用于妊娠妇女，所以患者最好不要自作主张。

肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药。口服降糖药全部都须经肝脏代谢，大多数都要经肾脏排出，肝、肾功能不好的患者服用口服降糖药可能发生药物积累中毒或低血糖症，还可能进一步损害肝、肾功能。

糖尿病急性并发症（如感染、肺结核、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等）患者使用口服降糖药效果很差，有些还可能加重酮症酸中毒或引起乳酸性酸中毒，最好不用。

比较严重的糖尿病慢性并发症，特别是发展到Ⅲ期或Ⅲ期以上的肾脏及眼底病变者，单用口服降糖药效果不佳，应积极改用胰岛素治疗。当然，在使用胰岛素的同时，加用适宜的口服降糖药是有益的。

其他急症，如心肌梗死、手术、创伤等情况发生时，也应短期改用胰岛素治疗。