肛肠手术中肛管皮肤损伤的防治
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[关键词]：高河菜；积滞模型；胃酸；胃蛋白酶
[中图分类号]B.619+5 [文献标识码]B [文章编号]1007―8517(2009)07―0113―01
我们的很多肛肠专家在其著述中或临床教学中反复强调肛管皮肤的重要性，并要求我们在手术中要像保护我们的眼睛一样保护它。然而现实中，不少医务人员都将肛肠手术当做小手术，既不了解部位的解剖结构，更没有认识到肛管皮肤的重要性，我们看到很多的非肛肠专业医师，甚至内科医师、个体医师都在大胆地做肛肠手术，结果导致很多患者术后出现大出血、失禁、狭窄、潮湿等并发症和后遗症，其中尤其以肛管皮肤损伤过多导致狭窄居多，有的还可以补救，有的却很难补救修复。给患者的日常生活带来极大的痛苦。作为一名从事肛肠专业的医师。每当接诊到这些因医务人员处理欠妥而致功能受损的病员，我都感到无比痛心。所以，我想借此谈谈我在十余年从事肛肠专业临床工作中对肛肠手术中肛管皮肤损伤的防治的一些体会，望同行及专家指正。肛管是消化道的末端，分为解剖肛管和外科肛管。其境界是解剖肛管起于齿线止于肛缘。
长约3～4cm；外科肛管起于肛管直肠线止于肛缘。长约4～5cm。肛管由内外括约肌和肛提肌围绕。肛管皮肤上部为移行上皮，下部为鳞状上皮，受脊神经支配，对疼痛非常敏感。肛管功能完好与否，对整个功能的正常发挥起着至关重要的作用。因此，在临床肛肠手术中，尽量保护肛管皮肤及括约肌，不但可以减轻术后疼痛，更有利于伤口的愈合及功能的完整。了解肛管的解剖特点及临床意义。对我们进行肛肠手术具有重要的指导作用。造成肛管皮肤损伤的因素很多，在这里仅介绍一些肛肠手术中易造成肛管皮肤损伤的原因及防治措施。
①最多见于环状混合痔、嵌顿性混合痔、环状结缔组织外痔、严重的炎性外痔手术中。往往由于在手术中切口过多或过宽，切口与切口之间保留的皮桥不够，使肛管皮肤损伤过多，导致术后伤口愈合缓慢，甚至难以愈合，即使能够愈合，也会造成狭窄，排便困难。因此，在进行这类手术时，动刀之前应合理设计切口个数和每个切口的长度、宽度及深度，以及每个切口与切口之间应保留正常皮桥不应少于自然状态下0.5cm。笔者在临床中发现，不必拘泥于切口的个数，关键在于设计要合理；要根据不同方位内外痔的不同形态、大小来设计切口的长度、宽度和深度，要长短结合，深浅结合；不要只是简单的外剥内扎，必要时要环切与纵切相结合；尤其在处理前侧或后侧跨度较宽的外痔时。采取翼状切除缝合的办法既可以有效切除外痔。又可以最大限度地保留肛管皮肤，还起到了整形的作用。还要注意的是，当外痔炎症严重，处于高度充血水肿状态时，不宜急着手术，应先消炎，待局部水肿消退后再施行手术，有利于切口的设计，也有利于术后伤口的愈合。②在进行复杂的多间隙肛周脓肿或高位复杂性肛瘘手术时。在肛管直肠环没有纤维化的情况下，如果切开部位过大、过深或位置过高，切除脓腔或管壁周围组织过多，以及挂线脱落过早，导致括约肌断离回缩。创面宽大，伤口愈合缓慢，即使愈合后也会造成肛管缺损，闭合不严密。甚者部分失禁或完全失禁，远期还可引起内痔脱出、肛管外翻或直肠脱垂。我们在进行这类手术时，要充分考虑到急性炎症期与炎症静止期切口大小与深度的区别，括约肌纤维化与没有纤维化在进行挂线治疗时所挂组织厚度的区别，要以既能引流通畅，又不会导致括约肌回缩为度，尽量保护肛管皮肤。保护深层的肌肉组织，使伤口愈合后功能基本不受损伤。如果一些瘘管虽然穿越的组织很深。但管腔不大。炎症也很局限时，可以采取剔管缝合肛管部分挂线的办法，可明显缩短伤口愈合时间。③临床上还经常遇到生长密集的尖锐湿疣，不仅长满肛缘，有的还波及肛管及直肠。有不少医生在用电刀、激光、红外线、冷冻等方法进行治疗时。只顾及到清除疣体，而忽略了对肛管皮肤的保护，使肛周及肛管皮肤损伤过多、过深，甚至肛管皮肤完全缺失，导致创面愈合缓慢，甚至难以愈合，以及愈合后狭窄，给患者造成更大痛苦。所以在手术时，可先在疣体的基底部注射干扰素；在清除疣体时，不宜切除过宽，要留有皮桥，以利于皮肤的生长；不要切得过深，以免破坏真皮层，导致皮肤再生困难；必要时可考虑分次切除治疗，以便于能更好的保护肛周及肛管皮肤。④有的顽固性湿疹，因慢性炎症刺激，肛管及肛缘皮肤颜色变成棕红色或灰白色，并增厚革化，甚者皲裂出血，搔痒厉害。有的医师采用激光。电刀、红外线、射频等进行治疗时不分青红皂白，凡见变色或增厚的皮肤一律通杀，导致肛管及肛缘皮肤严重损伤。笔者认为在治疗时，首先要去除引起湿疹的原因，如痔疮、肛瘘、肛肥大等原发病灶，再采用中药内服和熏洗坐浴，以及局部用亚甲蓝、布比卡因溶液进行封闭治疗，并配合湿疹膏外敷，往往能够收到很好疗效。若经以上处理仍然疗效不佳，笔者采取手术多切口、小切口、分段切除病损较重的皮肤，切口要适度缝合，再进行封闭治疗。术后配合熏洗坐浴及外敷湿疹膏治疗，能够取得满意疗效。⑤对于系瘢痕体质的患者，我们在进行肛肠手术时，更要注意切口的设计，尽量少作切口，少损伤肛管皮肤。
综上，造成肛管皮肤损伤的原因虽然是多方面的，但临床表现多有共同之处，如疼痛、出血、伤口愈合缓慢、狭窄、失禁、潮湿等等。给患者造成生理与心理的痛苦是巨大的。一旦造成了肛管皮肤的损伤，我们要根据损伤的程度和不同表现及时采取有效的补救措施，如转移皮肤或植皮，积极对症治疗，以减轻患者的痛苦。有效保护肛管皮肤及括约肌，完善功能，是对一名合格的肛肠专业医师最起码也是最重要的要求。